(ي) قياس عقود التأمين التجاري على نظام التقاعد غيرصحيح، فإنه قياس مع الفارق أيضًا لأن ما يعطى من التقاعد حق التزم به ولي الأمر باعتباره مسؤولا عن رعيته وراعى في صرفه ما قام به الموظف من خدمة الأمة ووضع له نظاما راعى فيه مصلحة أقرب الناس إلى الموظف، ونظر إلى مظنة الحاجة
فيهم، فليس نظام التقاعد من باب المعاوضات المالية بين الدولة وموظفيها، وعلى هذا لا شبه بينه وبين التأمين الذي هو من عقود المعاوضات المالية التجارية التي يقصد بها استغلال الشركات للمستأمنين والكسب من ورائهم بطرق غيرمشروعة، لأن ما يعطى في حالة التقاعد يعتبر حقا التزم به من حكومات مسؤولة عن رعيتها وتصرفها لمن قام بخدمة الأمة كفاء لمعروفه وتعاونا معه جزاء تعاونه معها ببدنه وفكره وقطع الكثير من فراغه في سبيل النهوض معها بالأمة.
(ك) قياس نظام التأمين التجارى وعقوده على نظام العاقلة لا يصح. فإنه قياس مع الفارق، ومن الفروق أن الأصل في تحمل العاقلة لدية الخطأ وشبه العمد ما بينها وبين القاتل خطأ أو شبه العمد من الرحم والقرابة التي تدعو إلى النصرة والتواصل والتعاون وإسداء المعروف ولو دون مقابل، وعقود التأمين التجارية استغلالية تقوم على معاوضات مالية محضة لا تمت إلى عاطفة الإحسان وبواعث المعروف بصلة.
(ل) قياس عقود التأمين التجارى على عقود الحراسة غيرصحيح. لأنه قياس مع الفارق أيضًا، ومن الفروق أن الأمان ليس محلا للعقد في المسألتين، وإنما محله في التأمين الأقساط ومبلغ التأمين، وفى الحراسة الأجرة وعمل الحارس، أما الأمان فغاية ونتيجة وإلا لما استحق الحارس الأجرة عند ضياع المحروس.
(م) قياس التأمين على الإيداع لا يصح. لأنه قياس مع الفارق أيضًا، فإن الأجرة في الإيداع عوض عن قيام الأمين بحفظ شيء في حوزته يحوطه بخلاف التأمين، فإن ما يدفعه المستأمن لا يقابله عمل من المؤمن ويعود إلى المستأمن بمنفعة وإنما هو ضمان الأمن والطمأنينة، وشرط العوض عن الضمان لا يصح بل هو مفسد للعقد، وإن جعل مبلغ التأمين في مقابلة الأقساط كان معاوضة تجارية جعل فيها مبلغ التأمين أو زمنه فاختلف في عقد الإيداع بأجر.
(ن) قياس التأمين على ما عرف بقضية تجار البز مع الحاكة لا يصح، والفرق بينهما أن المقيس عليه من التأمين التعاوني وهو تعاون محض والمقيس تأمين تجاري وهو معاوضات تجاربة فلا يصح القياس.
стр. 22122
كما قرر مجلس المجمع بالإجماع الموافقة على قرار مجلس هيئة كبار العلماء في المملكة العربية السعودية رقم (٥١) وتاريخ ٤/٤/١٣٩٧ هـ من جواز التأمين التعاوني بدلًا عن التأمين التجاري المحرم والمنوه عنه آنفًا للأدلة الآتية:
الأول: أن التأمين التعاوني من عقود التبرع التي يقصد بها أصالة التعاون على تفتيت الأخطار والاشتراك في تحمل المسؤولية عند نزول الكوارث، وذلك عن طريق إسهام أشخاص بمبالغ نقدية تخصص لتعويض من يصيبه الضرر، فجماعة التأمين التعاوني لا يستهدفون تجارة ولا ربحا من أموال غيرهم، وإنما يقصدون توزيع الأخطار بينهم والتعاون على تحمل الضرر.
الثاني: خلو التأمين التعاوني من الربا بنوعيه: ربا الفضل وربا النَّساء، فليس عقود المساهمين ربوبة ولا يستغلون ما جمع من الأقساط في معاملات ربوية.
الثالث: أنه لا يضرجهل المساهمين في التأمين التعاوني بتحديد ما يعود عليهم من النفع، لأنهم متبرعون فلا مخاطرة ولا غرر ولا مقامرة بخلاف التأمين التجاري فإنه عقد معاوضة مالية تجارية.
стр. 22123
الرابع: قيام جماعة من المساهمين أو من يمثلهم باستثمار ما جمع من الأقساط لتحقيق الغرض الذي من أجله أنشئ هذا التعاون سواء كان القيام بذلك تبرعا أو مقابل أجر معين.
ورأى المجلس أن يكون التأمين التعاوني على شكل شركة تأمين تعاونية مختلطة للأمور الآتية:
أولًا: الالتزام بالفكر الاقتصادى الإسلامى الذي يترك للأفراد مسؤولية القيام بمختلف المشروعات الاقتصادية ولا يأتي دور الدولة إلا كعنصر مكمل لما عجز الأفراد عن القيام به وكدور موجه ورقيب لضمان نجاح هذه المشروعات وسلامة عملياتها.
ثانيا: الالتزام بالفكر التعاوني التأميني الذي بمقتضاه يستقل المتعاونون بالمشروع كله من حيث تشغيله ومن حيث الجهاز التنفيذي ومسؤولية إدارة المشروع.
ثالثًا: تدريب الأهالي على مباشرة التأمين التعاوني وإيجاد المبادرات الفردية والاستفادة من البواعث الشخصية، فلا شك أن مشاركة الأهالي في الإدارة تجعلهم أكثر حرصا ويقظة على تجنب وقوع المخاطر التي يدفعون مجتمعين تكلفة تعويضها مما يحقق بالتالي مصلحة لهم في إنجاح التأمين التعاوني، إذ أن تجنب المخاطر يعود عليهم بأقساط أقل في المستقبل، كما أن وقوعها قد يحملهم أقساطا أكبر في المستقبل.
стр. 22124
رابعا: أن صورة الشركة المختلطة لا تجعل التأمين كما لو كان هبة أو منحة من الدولة للمستفيدين منه بل بمشاركة منها معهم فقط لحمايتهم ومساندتهم باعتبارهم هم أصحاب المصلحة الفعلية، وهذا موقف أكثر إيجابية ليشعر معه المتعاونون بدور الدولة ولا يعفيهم في نفس الوقت من المسؤولية.
ويرى المجلس أن يراعى في وضع المواد التفصيلية للعمل بالتأمين التعاوني على الأسس الآتية:
الأول: أن يكون لمنظمة التأمين التعاوني مركز له فروع في كافة المدن، وأن يكون بالمنظمة أقسام تتوزع بحسب الأخطار المراد تغطيتها وبحسب مختلف فئات ومهن المتعاونين كأن يكون هناك قسم للتأمين الصحي، وثانٍ للتأمين ضد العجز والشيخوخة. . . إلخ. أو يكون هناك قسم لتأمين الباعة المتجولين، وآخر للتجار، وثالث للطلبة، ورابع لأصحاب المهن الحرة كالمهندسين والأطباء والمحامين. . . إلخ.
الثاني: أن تكون منظمة التأمين التعاوني على درجة كبيرة من المرونة والبعد عن الأساليب المعقدة.
الثالث: أن يكون للمنظمة مجلس أعلى يقرر خطط العمل ويقترح ما يلزمها من لوائح وقرارات تكون نافذة إذا اتفقت مع قواعد الشريعة.
الرابع: يمثل الحكومة في هذا المجلس تختاره من الأعضاء ويمثل المساهمين من يختارونه ليكونوا أعضاء في المجلس ليساعد ذلك على إشراف الحكومة عليها واطمئنانها على سلامة سيرها وحفظها من التلاعب والفشل.
الخامس: إذا تجاوزت المخاطر موارد الصندوق بما قد يستلزم زيادة الأقساط فتقوم الدولة والمشتركون بتحمل هذه الزيادة.
ويؤيد مجلس المجمع الفقهي ما اقترحه مجلس هيئة كبار العلماء في قراره المذكور بأن يتولى وضع المواد التفصيلية لهذه الشركة التعاونية جماعة من الخبراء المختصين في هذا الشأن.
ولله ولي التوفيق وصلى الله وسلم على نبينا محمد على آله وسلم.
стр. 22125
بِسْمِ اللَّهِ الرَّحْمَٰنِ الرَّحِيمِ
الحمد لله رب العالمين، والصلاة والسلام على سيدنا محمد خاتم النبيين وعلى آله وصحبه
قرار رقم ٢
بشأن التأمين وإعادة التأمين
أما بعد:
فإن مجمع الفقه الإسلامي المنبثق عن منظمة المؤتمر الإسلامي في دورة انعقاد مؤتمره الثاني بجدة من ١٠ – ١٦ ربيع الثاني ١٤٠٦هـ /٢٢ – ٢٨ ديسمبر ١٩٨٥ م.
بعد أن تابع العروض المقدمة من العلماء المشاركين في الدورة حول موضوع التأمين وإعادة التأمين. وبعد أن ناقش الدراسات المقدمة.
وبعد تعمق البحث في سائر صوره وأنواعه، والمبادئ التي يقوم عليها والغايات التي يهدف إليها.
وبعد النظر فيما صدر عن المجامع الفقهية والهيئات العلمية بهذا الشأن.
قرر:
١ – أن عقد التأمين التجاري ذا القسط الثابت الذي تتعامل به شركات التجاري عقد فيه غرر كبير مفسد للعقد، ولذا فهو حرام شرعا.
٢- أن العقد البديل الذي يحترم أصول التعامل الإسلامي هو عقد التأمين التعاوني القائم على أساس التبرع والتعاون. وكذلك الحال بالنسبة لإعادة التأمين القائم على أساس التأمين التعاوني.
٣ – دعوة الدول الإسلامية للعمل على إقامة مؤسسات التأمين التعاوني وكذلك مؤسسات تعاونية لإعادة التأمين، حتى يتحرر الاقتصاد الإسلامي من الاستغلال ومن مخالفة النظام الذي يرضاه الله لهذه الأمة.
والله أعلم.
стр. 22126
ملحق (٢)
التأمين الصحي التعاوني
تأليف الأستاذ الدكتور
خالد بن سعد عبد العزيز بن سعيد
أستاذ الإدارة الصحية والمستشفيات
جامعة الملك سعود – الرياض
الرقم: م/١٠
التاريخ: ١/٥/١٤٢٠هـ
بعون الله تعالى
باسم خادم الحرمين الشريفين الملك فهد بن عبد العزيز آل سعود
نحن عبد الله بن عبد العزيز آل سعود
نائب ملك المملكة العربية السعودية
بناء على الأمر الملكي رقم (أ/٦٧) وتاريخ ٤/٤/١٤٢٠هـ.
وبناء على المادة السبعين من النظام الأساسي للحكم الصادر بالأمر الملكي رقم (أ/٩٠) وتاريخ ٢٧/٨/١٤١٢هـ.
وبناء على المادة العشرين من نظام مجلس الوزراء الصادر بالأمر الملكي رقم (أ/١٣) وتاريخ ٣/٣/١٤١٤هـ.
وبناء على المادة الثامنة عشرة من نظام مجلس الشورى الصادر بالأمر الملكي رقم (أ/٩١) وتاريخ ٢٧/٨/١٤١٢هـ.
وبعد الاطلاع على قرار مجلس الشورى رقم (٣٧/٤٣/١٧) وتاريخ ٣٠/٤/١٤٢٠هـ.
رسمنا بما هو آت:
أولًا: الموافقة على نظام الضمان الصحي التعاوني بالصيغة المرفقة بهذا.
ثانيًا: على سمو نائب رئيس مجلس الوزراء والوزراء كل فيما يخصه تنفيذ مرسومنا هذا.
стр. 22127
قرار رقم (٧١) وتاريخ ٢٧/٤/١٤٢٠هـ
إن مجلس الوزراء بعد الاطلاع على المعاملة الواردة من ديوان رئاسة مجلس الوزراء برقم (١٤٧/٨) وتاريخ ١٢/٣/١٤١٨هـ المشتملة على خطاب معالي وزير الصحة رقم (٨٢٥/٣٩)
وتاريخ ١/٨/١٤١٤هـ المتضمنة طلب معاليه تطبيق الضمان الصحي التعاوني على جميع المقيمين من غير المواطنين.
وبعد الاطلاع على المحضر رقم (٣١) وتاريخ ١٩/٣/١٤١٦هـ المعد في هيئة الخبراء. وبعد النظر في قرار مجلس الشورى رقم (٣٧/٤٣/١٧) وتاريخ ٣٠/١٠/١٤١٧هـ. وبعد الاطلاع على المحضرين رقم (٢٩) وتاريخ ١٣/٢/١٤١٩هـ ورقم (١٠٣) وتاريخ ٥/٤/١٤٢٠هـ المعدين في هيئة الخبراء.
وبعد الاطلاع على توصية اللجنة العليا العامة لمجلس الوزراء رقم (٢٠٩) وتاريخ ١٣/٤/١٤٢٠هـ.
يقرر ما يلي:
١- الموافقة على نظام الضمان الصحي التعاوني بالصيغة المرفقة بهذا.
وقد أعد مشروع مرسوم ملكي بذلك صيغته مرفقه بهذا.
٢- أ- تشكل لجنة وزارية تضم كلًا من وزير الصحة، ووزير المالية والاقتصاد الوطني، ووزير التخطيط، ومعالي وزير الدولة عضو مجلس الوزراء الدكتور محمد آل الشيخ، ومعالي وزير الدولة عضو مجلس الوزراء الدكتور مطلب النفيسة؛ لدراسة الاقتراح الخاص بصرف المبالغ التي يتم الحصول عليها مقابل ما
تقدمه المرافق الصحية الحكومية من خدمات صحية للمستفيدين من الضمان الصحي لمواجهة النفقات الإضافية لتقديم هذه الخدمات وتحسين الخدمات الصحية لهذه المرافق والرفع بما يتم التوصل إليه، خلال ستة أشهر من تاريخ صدور نظام الضمان الصحي التعاوني.
ب- تشكل لجنة في هيئة الخبراء لإعداد دراسة حول مدى إمكانية تطبيق هذا النظام على السعوديين لدى الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد.
ج- تقوم وزارة الصحة بإعداد دراسة حول مدى إمكانية إيجاد تنظيم يمكن بموجبه استفادة جميع المواطنين من الضمان الصحي التعاوني.
بلغ بموجب خطاب ديوان رئاسة مجلس الوزراء رقم (٦٥٣٦) وتاريخ ٥/٥/١٤٢٠ هـ.
نائب رئيس مجلس الوزراء
стр. 22128
نظام التأمين الصحي
المادة الأولى:
يهدف هذا النظام إلى توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين في المملكة، ويجوز تطبيقه على المواطنين وغيرهم بقرار من مجلس الوزراء.
المادة الثانية:
تشمل التغطية بالضمان الصحي التعاوني جميع من ينطبق عليهم هذا النظام وأفراد أسرهم وفقًا لما جاء في الفقرة (ب) من المادة الخامسة.
المادة الثالثة:
مع مراعاة مراحل التطبيق المشار إليها في الفقرة (ب) من المادة الخامسة وما تقضي به المادتان الثانية عشرة والثالثة عشرة من هذا النظام، يلتزم كل من يكفل مقيمًا بأن يشترك لصالحه في الضمان الصحي التعاوني.
ولا يجوز منح رخص الإقامة، أو تجديدها إلا بعد الحصول على وثيقة الضمان الصحي التعاوني، على أن تغطي مدتها مدة الإقامة.
المادة الرابعة:
ينشأ مجلس للضمان الصحي برئاسة وزير الصحة وعضوية:
أ- ممثل على مستوى وكيل وزارة عن وزارة الداخلية، ووزارة الصحة، ووزارة العمل والشؤون الاجتماعية، ووزارة المالية والاقتصاد الوطني، ووزارة التجارة، ترشحهم جهاتهم.
ب- ممثل عن مجلس الغرف التجارية الصناعية السعودية يرشحه وزير التجارة، وممثل عن شركات التأمين التعاوني يرشحه وزير المالية والاقتصاد الوطني بالتشاور مع وزير التجارة.
جـ- ممثل عن القطاع الصحي الخاص، وممثلان اثنان عن القطاعات الصحية الحكومية الأخرى يرشحهم وزير الصحة بالتنسيق مع قطاعاتهم.
ويتم تعيين أعضاء المجلس وتجديد عضويتهم بقرار من مجلس الوزراء لمدة ثلاث سنوات قابلة للتجديد.
стр. 22129
المادة الخامسة:
يتولى مجلس الضمان الصحي الإشراف على تطبيق هذا النظام، وله على وجه الخصوص ما يأتي:
أ- إعداد مشروع اللائحة التنفيذية لهذا النظام.
ب- إصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام هذا النظام بما في ذلك تحديد مراحل تطبيقه، وتحديد أفراد أسرة المستفيد المشمولين بالضمان وكيفية ونسبة مساهمة كل من المستفيد وصاحب العمل في قيمة الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني، وكذلك تحديد الحد الأعلى لتلك القيمة بناء على دراسة متخصصة تشتمل على حسابات التأمين.
جـ- تأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني.
د- اعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني.
هـ- تحديد المقابل المالي لتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في هذا المجال، والمقابل المالي لاعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني وذلك بعد أخذ رأي وزارة المالية والاقتصاد الوطني.
و إصدار اللائحة المالية لإيرادات مجلس الضمان الصحي ومصروفاته بما في ذلك أجور العاملين فيه ومكافآتهم، بعد أخذ رأي وزارة المالية والاقتصاد الوطني.
ز- إصدار اللائحة الداخلية لتنظيم سير أعمال المجلس.
ح- تعيين أمين عام المجلس بناء على ترشيح من وزير الصحة، وتشكيل أمانة عامة وتحديد مهماتها.
المادة السادسة:
تُغطى المصروفات اللازمة لأداء مجلس الضمان الصحي لأعماله وأجور العاملين فيه ومكافآتهم من الإيرادات التي يتم تحصيلها بموجب الفقرة (هـ) من المادة الخامسة وفق ما يتم الاتفاق عليه بين وزارة الصحة ووزارة المالية والاقتصاد الوطني.
المادة السابعة:
تغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية الآتية:
أ- الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية.
ب- الإجراءات الوقائية مثل: التطعيمات، ورعاية الأمومة والطفولة.
جـ- الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة.
د- الإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والعمليات.
هـ - معالجة أمراض الأسنان واللثة، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية.
ولا تخل هذه الخدمات بما تقضي به أحكم نظام التأمينات الاجتماعية وما تقدمه الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد لجميع منسوبيها من خدمات صحية أشمل مما نص عليه هذا النظام.
стр. 22130
المادة الثامنة:
يجوز لصاحب العمل توسيع مجال خدمات الضمان الصحي التعاوني، بموجب ملاحق إضافية، وبتكلفة إضافية لتشمل خدمات تشخيصية وعلاجية أخرى أكثر مما نص عليه في المادة السابقة.
المادة التاسعة:
يتم ترتيب ما يتعلق بالإجراءات الوقائية الصحية التي يخضع لها المشمولون بالضمان بما في ذلك الفحوصات واللقاحات في المدة التي تسبق إصدار وثيقة الضمان الصحي التعاوني بقرار من وزير الصحة.
المادة العاشرة:
يتحمل صاحب العمل تكاليف علاج المستفيد من الضمان في الفترة التي تنقضي بين تاريخ استحقاق العلاج وتاريخ الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني.
المادة الحادية عشرة:
أ- يجوز عند الحاجة تقديم الخدمات الصحية المشمولة في وثيقة الضمان الصحي التعاوني لحاملها من قبل المرافق الصحية الحكومية، وذلك بمقابل مالي تتحمله جهة الضمان الصحي، ويحدد مجلس الضمان الصحي المرافق التي تقدم هذه الخدمة والمقابل المالي لها.
ب- يحدد وزير الصحة بعد الاتفاق مع وزير المالية والاقتصاد الوطني إجراءات وضوابط كيفية تحصيل المقابل المالي المنصوص عليه في الفقرة السابقة.
المادة الثانية عشرة:
يكون علاج العاملين في الجهات الحكومية المشمولة بهذا النظام وأفراد أسرهم في المرافق الصحية الحكومية متى كانوا متعاقدين مباشرة مع هذه الجهات وتحت كفالتها وكانت عقودهم تنص على حقهم في العلاج.
المادة الثالثة عشرة:
يجوز بقرار من مجلس الضمان الصحي إعفاء المؤسسات والشركات التي تملك مؤسسات طبية خاصة مؤهلة من الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني عن الخدمات التي تقدمها لمنسوبيها.
стр. 22131
المادة الرابعة عشرة:
أ- إذا لم يشترك صاحب العمل أو لم يقم بدفع أقساط الضمان الصحي التعاوني عن العامل لديه ممن ينطبق عليه هذا النظام وأفراد أسرته المشمولين معه بوثيقة الضمان الصحي التعاوني، ألزم بدفع جميع الأقساط الواجبة السداد، إضافة إلى دفع غرامة مالية لا تزيد على قيمة الاشتراك السنوي عن كل فرد. مع جواز حرمانه من استقدام العمال لفترة دائمة أو مؤقتة.
وتحدد اللائحة التنفيذية الجهة التي تدفع إليها الأقساط الواجبة السداد في هذه الحالة.
ب- إذا أخلت أي من شركات التأمين التعاوني بأي من التزاماتها المحددة وفي وثيقة الضمان الصحي التعاوني، ألزمت بالوفاء بهذه الالتزامات وبالتعويض عما نشأ عن الإخلال بها من أضرار، إضافة إلى دفع غرامة لا تزيد على خمسة آلاف ريال عن كل فرد مشمول بالوثيقة محل المخالفة.
ج- تشكل بقرار من رئيس مجلس الضمان الصحي لجنة أو أكثر يشترك فيها ممثل من:
١- وزارة الداخلية.
٢- وزارة العمل والشؤون الاجتماعية.
٣- وزارة العدل.
٤- وزارة المالية والاقتصاد الوطني.
٥- وزارة الصحة.
٦- وزارة التجارة.
وتختص هذه اللجنة بالنظر في مخالفات هذا النظام واقتراح الجزاء المناسب، ويوقع الجزاء بقرار من رئيس مجلس الضمان الصحي، وتحدد اللائحة التنفيذية كيفية عمل هذه اللجنة.
ويجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم، خلال ستين يومًا من إبلاغه.
стр. 22132
المادة الخامسة عشرة:
يحل المقيم غير المشمول بكفالة عمل محل صاحب العمل في الالتزامات المترتبة على هذا الأخير بموجب هذا النظام.
المادة السادسة عشرة:
تتولى وزارة الصحة مراقبة ضمان جودة ما يقدم من خدمات صحية للمستفيدين من الضمان الصحي التعاوني.
المادة السابعة عشرة:
يتم تطبيق الضمان الصحي التعاوني عن طريق شركات تأمين تعاونية سعودية مؤهلة تعمل بأسلوب التأمين التعاوني على غرار ما تقوم به الشركة الوطنية للتأمين التعاوني، ووفقًا لما ورد في قرار هيئة كبار العلماء رقم (٥١) وتاريخ ٤/٤/١٣٩٧هـ.
المادة الثامنة عشرة:
يصدر وزير الصحة اللائحة التنفيذية لهذا النظام في مدة أقصاها سنة من تاريخ صدوره.
المادة التاسعة عشرة:
ينشر هذا النظام في الجريدة الرسمية ويبدأ تنفيذه بعد تسعين يومًا من صدور اللائحة التنفيذية، أما الأحكام المتعلقة بإنشاء مجلس الضمان الصحي واختصاصاته فتعد نافذة من تاريخ نشره.
انتهى
стр. 22133
ملحق رقم (٣)
برنامج الرعاية الطبية – شركة الاتصالات السعودية
المؤهلون:
يحدد هذا البرنامج الأشخاص المؤهلين للالتحاق بالبرنامج إضافة إلى الموظف، بالزوجة (أو الزوجات) والأبناء المعتمدين على آبائهم (بحد أقصى ٢٥ سنة) بالإضافة إلى البنات غير المتزوجات، نرجو الرجوع إلى إدارة الموظفين بالمنطقة لمعرفة أحقية الشخص بالتغطية.
تغطيات إضافية:
يمنح البرنامج بالإضافة إلى التغطية الأساسية، تغطية الحوادث الشخصية للمؤمن عليهم أثناء السفر خارج المملكة (لمزيد من المعلومات عن هذه التغطية اتصلوا بهاتف تاج المجاني) .
النطاق الجغرافي للتغطية:
يوفر البرنامج غطاءً تأمينيًا داخل المملكة العربية السعودية، وتمتد التغطية لتشمل الحالات الطارئة خارج المملكة أثناء رحلات العمل/ الإجازات؛ بحيث لا تتعدى (٦٠ يومًا) في السنة، وتتم التغطية بنسبة (٨٠?) من قيمة المطالبة والتي تشمل النفقات العلاجية خارج المملكة العربية السعودية الناشئة عن:
علاج الحالات الطارئة نتيجة لحالة مرضية حدثت خلال قضاء إجازة أو رحلة عمل موافقة مسبقة من الشركة بأن العلاج اللازم غير متوفر داخل المملكة العربية السعودية، وفقًا لحدود التغطية المشار إليها في جدول الوثيقة.
(يمكن لكم الحصول على معلومات عنها بالرجوع إلى إدارة شؤون الموظفين بمنطقتكم) .
стр. 22134
خدمات المساعدة الطبية حول العالم:
يتم توفير الخدمات الطبية والمساعدة المتعلقة بها حول العالم على مدار (٢٤) ساعة يوميًا.
(يمكن لكم الحصول على معلومات مفصلة عن هذه الخدمة باتصالكم بهاتف تاج المجاني) .
حدود تغطية المصاريف الطبية:
يغطي البرنامج كافة تكاليف الرعاية الطبية (عدا المذكورة في قائمة الاستثناءات) ويخضع لحد أقصى (٧٥٠٠٠) ريال سعودي للشخص الواحد في السنة وذلك خلال فترة سريان وثيقة التأمين ضمن الحدود التالية:
الحد الأقصى لتكاليف الغرفة والإقامة
بالمستشفى عن اليوم الواحد/ للشخص الواحد
فئة أفئة ب
٦٠٠ ريال ٤٠٠ ريال
الحد الأقصى لأجر الطبيب في العيادات
الخارجية للزيارة الواحدة
فئة أفئة ب
١٠٠ ريال ٧٥ ريال
стр. 22135
التحمل:
التحمل هو حصة المؤمن عليه من مصاريف التغطية الطبية، وقد روعي في هذا البرنامج أن يدفع الموظف (٢٠?) من رسوم كل استشارة/ كشف طبيب، مباشرة لدى المركز الطبي المعتمد الذي قدم الخدمة.
أماكن تقديم الخدمة الطبية:
اختارت الشركة بالاتفاق مع التعاونية للتأمين مراكز خدمة طبية مختلفة تغطي المناطق التي توجد بها فروع ومكاتب الشركة، وتستطيع أن تحصل منها على العلاج المطلوب دون تسديد التكاليف لتلك الجهة عدا النسبة المئوية (٢٠?) الموضحة في فقرة التحمل، إضافة إلى المصاريف المستثناة من التغطية أو المصاريف التي تتجاوز حد التغطية المحدد. تم
إدراج أسماء هذه المراكز ومواقعها وأرقام هواتفها داخل هذه الكتيب.
البطاقات الطبية:
* بداخل هذا الكتيب بطاقة التأمين الطبي الخاصة بك، وأخرى لكل فرد من أفراد عائلتك، ويجب على كل حامل بطاقة يزيد عمره عن خمسة عشر عامًا وضع توقيعه في المكان المخصص لذلك خلف البطاقة، كما نرجو التأكد من صحة البيانات المدونة في البطاقة، وإحاطة إدارة شؤون الموظفين بالمنطقة فورًا لتصحيح أي خطأ فيها.
* من المعلوم أن البطاقة الطبية المصدرة هي للاستخدام الشخصي فقط من قبل الشخص المؤمن عليه ولا يجوز مطلقًا استخدامها من قبل شخص آخر، وفي حال فقدان البطاقة أو تلفها يتم إبلاغ إدارة شؤون الموظفين بالمنقطة لاتخاذ الإجراءات اللازمة.
* تعاد بطاقة الموظف إلى إدارة شؤون الموظفين بالمنطقة عند انتهاء خدمته، كما تُسترد بطاقة أي من أفراد عائلته عند انتفاء تأهيلهم.
* يشمل البرنامج تغطية المواليد الجدد منذ لحظة ولادتهم، ولا بد من إحاطة الإدارة بذلك بتعبئة نموذج الإضافة ليتم صرف بطاقة للمولود.
стр. 22136
خطوات تلقي العناية الطبية:
* قدم بطاقتك إلى قسم الاستقبال عند دخولك المركز الطبي أو المستشفى مع إثبات الشخصية.
* ستتلقى المعالجة والدواء الضروري وسيطلب منك التوقيع على نموذج مطالبة (التعاونية للتأمين) وفي نهاية العلاج سيطلب منك أن تدفع للجهة التي قدمت الخدمات الطبية (٢٠?) من قيمة الكشف الطبيب، إضافة إلى أية مصاريف أخرى مستثناة من التغطية أو تجاوزت الحد الأقصى لتحمل شركة التأمين.
التعويض عن مصاريف العلاج:
يجب مراعاة أن تقتصر مراجعاتك (عدا الحالات الطارئة جدًا) على المراكز الطبية والمستشفيات المتفق عيها والمرفقة داخل هذا الكتيب، وذلك لأنه قد تم الاتفاق مع هذه المراكز لتقديم الخدمة الطبية لموظفي الشركة وعائلاتهم، بالإضافة إلى ذلك فلن تطالب إلا بتسديد نسبة التحمل المتفق عليها.
لكنك في ظروف معينة (مثل حالات الطوارئ أو في المدن التي لا يتوفر فيها أي من مقدمي الخدمة الطبية المعتمدون) قد تجد نفسك غير قادر على الاستفادة من خدمات هذا البرنامج. وفي هذه الحالات سيكون من الضروري أن يدفع الموظف تكاليف الرعاية الطبية عند زيارته للمركز الطبي كي يتم الحصول على التعويض من (التعاونية للتأمين) بالتنسيق مع إدارة شؤون الموظفين بمنطقتك، حيث سيطلب منك تعبئة نموذج مطالبة (التعاونية للتأمين) وتقديم أصل الفواتير والتقارير الطبية وصورة من بطاقة التأمين الطبي، على أن يكون ذلك خلال (٣٠) يومًا من تاريخ الزيارة، تخضع لنسبة تحمل (٢٠?) من قيمة كشف الطبيب.
стр. 22137
تكاليف تشملها التغطية:
يمنح البرنامج تغطية واسعة لمعظم المصاريف الطبية ومن بينها:
* تغطية العيادات الخارجية (الاستشارة والأدوية، وإجراءات التشخيص وتقديم العلاج) .
* تكاليف التنويم بالمستشفى (الإقامة والإعاشة، الجراحة والتخدير، التحاليل والمواد الطبية، العلاج) .
* تكاليف المراجعة عقب الإخراج من المستشفى.
* تكاليف مرافق للطفل الذي لا يزيد عمره عن أربعة عشر عامًا للأولاد، وللبنات اللاتي تقل أعمارهن عن (١٨) سنة.
* خدمات سيارات الإسعاف للتنقل من وإلى مستشفى محلي.
علاج الأسنان:
يمنح البرنامج تغطية للعلاج تشمل خلع الأسنان، الحشو، سحب العصب، علاج اللثة، تنظيف الأسنان والعلاج بالفلورايد فقط.
الحد الأقصى السنوي عن كل شخص
فئة أفئة ب
٣٠٠٠ ريال ٢٠٠٠ ريال
%
والتغطية تخضع لنسبة تحمل (٢٠?) من قيمة كشف الطبيب تدفع مباشرة للمركز الطبي الذي قدم الخدمة.
стр. 22138
الحمل والولادة:
تبدأ تغطية الحمل والولادة من بداية فترة التأمين على النحو التالي:
- تخضع متابعة الحمل وما بعد الولادة لحد الوثيقة الأقصى لكل شخص في السنة التأمينية، كما تخضع لتحمل (٢٠?) من أجور استشارة الطبيب يدفعها الشخص المؤمن عليه لمقدم الخدمة العلاجية.
- تتم تغطية الولادة/ الإجهاض بدون تحمل، كما تخضع لحد المنفعة الأقصى لكل حالة ولادة/ أو إجهاض لكل زوجة وذلك على النحو التالي:
الحد الأقصى للولادة/ الإجهاض الولادة الطبيعية
فئة أفئة ب
٦٠٠٠ ريال ٥٠٠٠ ريال
الولادة القيصرية/ المعقدة
فئة أفئة ب
١٢٠٠٠ ريال ١٢٠٠٠ ريال
الإجهاض الشرعي/ القانوني
فئة أفئة ب
٤٠٠٠ ريال ٤٠٠٠ ريال
стр. 22139
عيادات تاج:
تم تجهزي عيادات طبية أولية في مراكز الشركة الرئيسية، يتواجد بها أطباء لخدمة المنسوبين أثناء الدوام الرسمي بدون رسوم تحمل. ويقومون بتقديم الخدمة العلاجية الأولية، وتوفير المساعدة الطبية عند الحاجة. وتتم الإحالة إلى المستشفيات الرئيسية أو المراكز الطبية المناسبة عند الحاجة لذلك، والأطباء مستعدون أيضًا للرد على استفساراتكم عن البرنامج.
الاستثناءات:
لا تغطي هذه الوثيقة المطالبات التي تنشأ بشكل مباشر أو غير مباشر أو التي تنتج من أو تتعلق بالتالي:
١- الانتحار ومحاولة الانتحار والإصابة الذاتية سواء كان الشخص عاقلًا أو غير ذلك.
٢- ضعف أو تلف القدرات العقلية والذهنية للشخص المؤمن عليه بسب إدمان المنشطات أو المهدئات، أو بسب الاستعمال غير الشرعي لأية مادة صلبة أو سائلة أو غازية.
٣- معاجلة أو جراحة التجميل إلا إذا كانت نتيجة لإصابة عرضية في الجسد، غير مستثناة، تعرض لها الشخص المؤمن عليه أثناء تغطيته ضمن هذه الوثيقة.
٤- فحوصات الصحة العامة والتطعيمات (ما عدا التطعيمات الأساسية حسب جدول وزارة الصحة للأطفال حتى عمر ٦ سنوات) أو العقاقير الوقائية التي لا تعد ضرورة لعلاج مرض ما.
٥- العلاج الذي يستحقه المؤمن عليه بدون تكلفة أو لقاء التكاليف التي يعوض عنها من قبل شركة تأمين أخرى أو برنامج آخر (ولكن هذا الاستثناء سيطبق فقط على مدى إمكانية تعويض التكاليف تحت وثيقة أو برنامج كهذا) .
٦- علاج أية حالة ناتجة عن إدمان الكحول أو المخدرات.
٧- دار النقاهة والرقابة الصحية.
٨- أية حالة مرضية تنشأ كنتيجة مباشرة أو غير مباشرة من مهنة المؤمن عليه.
٩- علاج أي مرض تناسلي أو جنسي ينتقل عبر المباشرة الجنسية.
١٠- فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) أو أي مرض يتعلق بهذا الفيروس بما في ذلك مرض الإيدز (مرض نقص المناعة المكتسبة) أو أي تحول مشتق من فيروس نقص المناعة البشرية أو تغير فيه.
١١- اختبارات السمع والنظر وتوفير وسائل النظر والسمع إلا إذا دعت الضرورة بسبب حدوث حالة مرضية خلال فترة التأمين.
١٢- النقل إلا إذا كان بواسطة خدمة إسعاف محلية مرخصة.
١٣- حالات الصلع وسقوط الشعر والثعلبة والشعر المستعار.
١٤- وسائل منع الحمل بكافة أنواعها سواء بأجهزة التحكم أو الأدوية أو العمليات الجراحية وتجهيزات الأطفال.
١٥- العلاج النفسي، الاضطراب العصبي والعقلي.
стр. 22140
١٦- اختبار الحساسية من أي نوع إلا إذا تم وصفه من قبل طبيب مرخص كعلاج لمرض مغطى تحت بنود وشروط الوثيقة.
١٧- الختان ما عدا للأطفال حديثي الولادة.
١٨- أي علاج يتعلق بالإخصاب، العقم، العجز الجنسي، منع الحمل أو الهرمونات.
١٩- الحالات الخلقية من ضعف أو تشوه أو مرض ما عدا الأطفال حديثي الولادة فقط.
٢٠- تكاليف الإقامة في المستشفى وما شابهها للشخص المرافق لشخص مريض مؤمن عليه. ما عدا تكاليف المرافق للأطفال أقل من أربعة عشر عامًا للأولاد، وثمانية عشر عامًا للبنات.
٢١- العلاج الطبيعي، إلا إذا تم وصفه من قبل طبيب مرخص كعلاج لمرض مغطى تحت بنود وشروط الوثيقة.
٢٢- الحرب، الغزو الخارجي، الأعمال الأجنبية العدائية (سواء أعلنت الحرب أو لم تعلن) ، الحرب الأهلية.
стр. 22141
٢٣- (أ) الإشعاعات الذرية بسبب نشاط إشعاعي من أي وقود نووي أو من أي تسرب نووي ناتج عن انفجار وقود نووي.
(ب) الخواص الإشعاعية السامة والمتفجرة لأي مجمع نووي متفجر أو أي عنصر نووي منه.
٢٤- الشخص المؤمن عليه الذي يمارس أو يشارك في:
١- الخدمة أو العمليات التي تقوم بها القوات المسلحة أو قوات الشرطة.
٢- الألعاب الشتوية، رياضة الغطس تحت الماء والمتطلبة أدوات وأجهزة للتنفس، رياضة تسلق الصخور والجبال المتطلبة عادة استخدام الحبال أو أدوات للتوجيه. استكشاف الشقوق الأرضية والكهوف، رياضة الصيد على ظهور الخيل، القيادة والركوب في أي سباق، رياضة القفز المظلي أو بالطائرة الشراعية، التزلج على الماء، التزلج بالدراجات
البحرية أو القيام بأي مهنة أو هواية خطرة أو خارجة عن المألوف.
٣- قيادة أو ركوب الدراجات البخارية أو الدراجات البخارية المخفضة (السكوتر) ما عدا الدراجات البخارية الصغيرة ذات الدعاسات.
٤- السفر جوًا أو بحرًا عدا أن يكون راكبًا.
٥- التعرض المتعمد لخطر مستثنى، إلا إذا كان في محاولة لإنقاذ حياة إنسان.
٦- الشغب أو الاضطراب أو الإرهاب أو أي عمل إجرامي آخر.
стр. 22142
ملحق رقم (٤)
وثيقة التأمين الصحي – التعاونية للتأمين
وثيقة التأمين الطبي للعائلات / الأفراد
بموجب نظامها الأساسي وكشركة تعمل بمبدأ التأمين التعاوني يجوز للشركة الوطنية للتأمين التعاوني (وتسمى فيما بعد بـ (الشركة)) من وقت لآخر توزيع كل أو جزء من أي فائض صاف سنوي ينتج عن عمليات التأمين، ويحدد مجلس الإدارة بموجب اللوائح والأنظمة عند إقرار التوزيع مبلغه وتوقيته وكيفية توزيعه وأهلية من يوزع له.
بما أن (حامل الوثيقة) قد تقدم إلى (الشركة) بطلب (سيشكل أساسًا لهذا العقد وجزءًا لا يتجزأ منه) وسدد (الاشتراك) فإن (الشركة) تتفق بموجب هذا مع (حامل الوثيقة) على أنه إذا ما تكبد أي (شخص مؤمن عليه) ، بينما يكون مغطى بموجب هذه الوثيقة (نفقات قابلة للاستعاضة) (كما هي معرفة هنا) كنتيجة (لعلة) ، فإن (الشركة) ستدفع تلك (النفقات القابلة للاستعاضة) بموجب (المنافع) المحددة هذا ههنا وحدود (البرنامج) الرئيسية والفرعية المذكورة في (جدول الوثيقة) مع الخضوع في ذلك دومًا لأحكام وشروط وتحديدات واستثناءات الوثيقة.
стр. 22143
المنافع
لغرض هذه الوثيقة فإن (النفقات القابلة للاستعاضة) سوف تعني التكلفة المنفقة فعلًا مقابل خدمات أو مواد يأمر بها (الطبيب المرخص) فيما يتعلق (بعلة) (للشخص المؤمن عليه) خلال (مدة التأمين) . ولن تتضمن (النفقات القابلة للاستعاضة) بأي حال من الأحوال أية مصاريف لا تكون (ضرورية ومعقولة ومعتادة) . ويعتبر أنه قد جرى تكبد التكلفة اعتبارًا من تاريخ تقديم الخدمة التي تستوجب نشوء تلك التكلفة.
стр. 22144
تتضمن (النفقات القابلة للاستعاضة) التكاليف العائدة إلى:
١- الإقامة والإعاشة في (المستشفى) (بما في ذلك جميع الخدمات والمواد اليومية المقدمة بانتظام) .
٢- جميع الخدمات والمواد الأخرى التي يقدما (المستشفى) من أجل الرعاية الطبية.
٣- خدمات سيارات الإسعاف إلى ومن (المستشفى) في حالات الطوارئ أو لدواع طبية.
٤- خدمات (الطبيب المرخص) المتعلقة بالاستشارة أو الجراحة أو الرعاية الطبية الأخرى.
٥- (جراحة معالجة اليوم الواحد) .
٦- (المعالجة عقب الإخراج من المستشفى) .
وتوسع (النفقات القابلة للاستعاضة) لتشتمل على التكاليف العائدة إلى:
١- (خدمات المساعدة الطبية حول العالم) تنطبق حيثما يكون ذلك مغطى في (برنامج) التأمين وحسبما هو مفصل في (جدول الوثيقة) .
٢- (خدمات الطب الاتصالي) .
٣- (إعادة رفات المتوفى إلى موطنه الأصلي) .
٤- مرافق للطفل الذي لا يزيد عمره عن عشر سنوات ميلادية.
٥- أ- خدمة أو معالجة الأسنان التي يقتضيها (حادث) ؛ بشرط أن تجرى تلك الخدمة أو المعالجة خلال (١٨٠) يومًا من تاريخ (الحادث) .
ب- معالجة الأسنان فيما يتعلق بالخلع أو الحشوات الزئبقية أو ذات التركيب الكيماوي حيثما يكون ذلك مغطى في (برنامج) التأمين.
٦- المعالجة المتعلقة بالحمل، بما في ذلك الولادة الطبيعية، الإسقاط، الإجهاض القانوني والولادة القيصريةأوالمتعسرة وكذلك عناية ما قبل الولادة وما بعدها، ولكن بعد مرور فترة انتظار مدتها (٣٦٥) يومًا من (تاريخ بدء نفاذ) التأمين على (الشخص المؤمن عليه) المعني، وفقط حيثما يكون ذلك مغطى في (برنامج) التأمين وحسبما هو مفصل في (جدول الوثيقة) .
стр. 22145
حدود المنافع:
إن أقصى مبلغ/ مبالغ قابلة للأداء من قبل (الشركة) فيما يتعلق (بمدة التأمين) بالنسبة (للشخص المؤمن عليه) الواحد لن تتجاوز حدود (البرنامج) المذكورة في (جدول الوثيقة) وذلك قبل تطبيق أي (اقتطاع/ اقتطاعات) .
الحدود الإقليمية:
إن أية (نفقات قابلة للاستعاضة) يتكبدها (الشخص المؤمن عليه) خارج المملكة العربية السعودية لن تكون قابلة للتعويض إلا إذا كان قد تم النص على ذلك في (جدول الوثيقة) .
стр. 22146
تعاريف
تحمل الكلمات والتعابير التالية أينما وردت، المعاني المعطاة لها أدناه:
١- (الحادث) : يعني حدث عرضي وغير متوقع، ويقع خلال (مدة التأمين) .
٢- (العلة) : تعني الإصابة الجسدية أو المرض أو الداء الذي يصيب (الشخص المؤمن عليه) خلال (مدة التأمين) ويتطلب الحصول على معالجة طبية من قبل (طبيب مختص) .
٣- (الشخص المؤمن عليه) : يعني (حامل الوثيقة) أو أي (معال مؤهل) مدرج في (جدول الوثيقة) .
٤- (المنفعة) : تعني النفقات القابلة للاستعاضة (التي يمكن التعويض عنها بموجب الوثيقة ضمن حدود) البرنامج المدرجة في (جدول الوثيقة) .
٥- (الإصابة الجسدية) : تعني الإصابة البدنية (للشخص المؤمن عليه) التي يسببها (حادث) خلال (مدة التأمين) .
٦- (الاشتراك) : هو المبلغ المتوجب الدفع من قبل (حامل الوثيقة) مقابلة التغطية التأمينية التي توفرها (الوثيقة) خلال (مدة التأمين) .
٧- الاقتطاع:
أ- في حالة (المطبب الخارجي) : يعني ذلك الجزء (مبلغًا محددًا أو نسبة مئوية) من إجمالي (النفقات القابلة للاستعاضة) الذي يتحمله (اشخص المؤمن عليه) في أي وكل زيادة لدى مركز الخدمة.
ب- في حالة (المطبب الداخلي) : يعني ذلك الجزء (مبلغًا محددًا أو نسبة مئوية) من إجمال (النفقات القابلة للاستعاضة) الذي يتحمله (الشخص المؤمن عليه) في أي وكل مطالبة.
٨- (المستندات المؤيدة للمطالبة) : تعني جميع المستندات الأصلية التي تثبت أو تؤيد عمر، جنس، وهوية (الشخص المؤمن عليه) ووقوع وملابسات الحدث الناشئة عنه تلك المطالبة، وتسديد التكاليف، وتشمل مستندات كمثل تقرير الشرطة، الفواتير، الإيصالات، الوصفات، تقرير الطبيب، الإحالة والتوصيات، وأية مستندات أصلية أخرى قد تطلبها (الشركة) .
٩- (المُعال المؤهل) : يعني أي فرد من عائلة (حامل الوثيقة) يقيم في المملكة العربية السعودية أو يكون غائبًا عنها فقط بسبب الالتحاق بمعهد تعليم، والذي يتكلف به ماليًا (حامل الوثيقة) وشريطة ألا يتجاوز عمره السبعين عامًا ميلاديًا.
стр. 22147
١٠- (الملحق) : هو مستند تصدره (الشركة) كدليل على تعديل ما (بالوثيقة) والذي لا يكون ساري المفعول إلا إذا كان صادرًا على النموذج الرسمي (للشركة) ومؤرخًا وموقعًا عليه من موظف مخول من (الشركة) .
١١- (تاريخ النفاذ) : يعني التاريخ الذي يطلبه (حامل الوثيقة) وتوافق عليه (الشركة) للبدء في التغطية أو لإضافة أو حذف (شخص مؤمن عليه) من الوثيقة.
١٢- (المستشفى) : تعني مؤسسة مرخصة كمستشفى ومشغلة لرعاية ومعالجة الأشخاص المرضى أو المصابين، وتقدم الرعاية التمريضية على مدار الـ ٢٤ ساعة في اليوم.
إن تعبير (المستشفى) لن يؤول على أنه يشمل الفنادق أو دور المنامة أو الضيافة أو الاستراحات أو دور النقاهة أو المصحات أو مأوى لكبار السن أو للمضطربين عقليًا أو أي مكان يستخدم أساسًا لإيواء ومعالجة مدمني المخدرات أو الكحول.
١٣- (المطبب الداخلي) : يعني الشخص المؤمن عليه الذي يجرى تسجيله وإدخاله إلى المستشفى بناء على تحويل من (الطبيب المرخص) .
١٤- (التأمين) : يعني العقد المبرم بين (حامل الوثيقة) و (الشركة) كما هو مثبت في (الوثيقة) و (جدولها) و (ملاحقها) أو أية مرفقات أخرى لها.
١٥- (الطبيب المرخص) : يعني مزاول مهنة الطب الذي يكون دكتور طب أو ما يعادله والمرخص قانونيًا لمزاولة مهنة الطب.
١٦- (الحقيقة الجوهرية) : تعني أي حقيقة أو ظرف قد يؤثر على تقدير الشركة في احتساب (الاشتراك) أو التقرير بشأن منح التغطية التأمينية من عدمه، ولكن مع استثناء أي حقيقة أو ظروف من الممكن أن تنقص المخاطرة أو تلك التي يتعين على (الشركة) معرفتها بحكم عملها أو التي تتخلى عنها (الشركة) كمعلومات مطلوبة أو التي تعتبر فائضة عن متطلبات (الشركة) بحكم وجود شرط صريح أو ضمني في هذه (الوثيقة) .
стр. 22148
١٧- (مقدم المعالجة) : يعني مؤسسة تقدم خدمات عناية صحية معينة وتكون مسجلة حسب القانون ومرخص لها (إن لزم الأمر) لتقديم عناية طبية في البلد الذي تتم فيه ممارسة ذلك، مثل مستشفى أو مركز تشخيص أو عيادة أو صيدلية أو مختبر، أو مركز علاج طبيعي أو علاج بالإشعاع.
١٨- (الضرورية والمعقولة والمعتادة) : تعني المصاريف الطبية التي تتوافق مع مقدار ومستوى الرسوم المتقاضاة من قبل غالبية (الأطباء المرخصين) أو (مقدمي المعالجة) في البلد الذي تم فيه تكبد النفقات المطالب بها، على أن تكون الرسوم المذكورة هي لمعالجة حالة شبيهة وأن يكون أولئك (الأطباء المرخصون) أو (مقدمو المعالجة) مماثلين تأهيلًا ومنزلة لمن قدموا المعالجة.
١٩- (جراحة/ معالجة اليوم الواحد) : تعني الجراحة أو المعالجة التي تستدعي الإشغال، المرتب سلفًا، لسرير في مستشفى أو في مركز لمعالجة اليوم الواحد ولكن لا تتطلب التنويم حتى اليوم التالي.
٢٠- (المطلب الخارجي) : يعني (الشخص المؤمن عليه) الذي يجرى عليه تشخيص أو معالجة من (علة) لا تتطلب التنويم في مستشفى.
٢١- (مدة التأمين) : تعني التواريخ المذكورة في (جدول الوثيقة) التي تسري بينها التغطية التأمينية الممنوحة بهذه (الوثيقة) .
٢٢- (البرنامج) : يعني مستوى (المنافع) المقرر سلفًا الذي يختاره (حامل الوثيقة) في طلب التأمين والمحدد كذلك في (جدول الوثيقة) .
стр. 22149
٢٣- (حامل الوثيقة) : تعني الشخص الذي يزيد عمره عن (١٨) سنة ميلادية ويقيم في المملكة العربية السعودية، والذي أكمل الطلب ووقعه أصوليًا، ويظهر اسمه بتلك الصفة في (جدول الوثيقة) .
٢٤- (المعالجة عقب الإخراج من المستشفى) : تعني:
أ- تكاليف الجبائر والأحزمة، واستئجار الرفادات أو العكازات أو أي أجهزة مساندة أخرى أو الكراسي ذات العجلات أو الأسرَّة الطبية، أو الأوكسجين والمعدات اللازمة لإعطائه أو التمريض المنزلي الذي يقوم به ممرض خريج مسجل، على أن يكون كل ذلك متطلب طبيًا وبناء على أمر من (الطبيب المرخص) المعالج، وعلى أن يكون ذلك لفترة قصوى لا تتجاوز (٩٠) يومًا من تاريخ الإخراج من المستشفى.
ب- تكاليف الدواء المتكبدة خلال (٣٠) يومًا من تاريخ الإخراج من المستشفى وتكاليف الاستشارات الطبية ذات الصلة المتكبدة خلال (١٠) أيام من تاريخ الإخراج.
٢٥- (الحالة الموجودة سابقًا) : تعني أي علة أو عجز أو حالة صحية متكررة الوقوع أو مستعصية أو مستمرة تلقى (الشخص المؤمن عليه) إما معالجة أو استشارة بخصوصها، أو كان عالمًا بوجودها، أو يفترض منطقيًا أن يكون عالمًا بها، قبل (تاريخ نفاذ) التغطية بموج (الوثيقة) .
٢٦- (المراكز الطبية والمستشفيات المعتمدة) : تعني مجموعة (المعالجة) المعينين من قبل (الشركة) والذين سيقدمون تسهيلات القيد المباشر على حساب (الشركة) لأي (شخص مؤمن عليه) لدى إبرازه بطاقة هوية طبية صالح المفعول.
٢٧- (إعادة رفات المتوفى إلى موطنه الأصلي) : تعني تكاليف إعادة رفات (الشخص المؤمن عليه) إلى موطنه الأصلي عقب وفاته الناتجة عن (علة) .
٢٨- (الحد الفرعي) : يعني حدًا يشكل جزءًا من (حد المنفعة القصوى) المبين في (جدول الوثيقة) والذي بدوره قد يكون له حدوده الفرعية.
٢٩- (الطب الاتصالي) : يعني خدمة يستفيد بموجبها (الشخص المؤمن عليه) ، بناء على تنسيب من (الطبيب المرخص) المعالج وموافقة (الشركة) على ذلك، من رأي طبي آخر يساعد (الطبيب المرخص) في البت بشأن التشخيص و/ أو طرق المعالجة.
٣٠- (خدمات المساعدة الطبية حول العالم) : تعني التوفير السريع حول العالم وعلى مدى (٢٤) ساعة في اليوم للخدمات الطبية والمساعدة المتعلقة بها.
стр. 22150
الاستثناءات
لا تغطي هذه (الوثيقة) المطالبات التي تكون مباشرة أو غير مباشرة ناشئة عن أو كنتيجة لـ أو فيما يتعلق بـ:
١- أية تكاليف متكبدة قبل (تاريخ النفاذ) أو بعد تاريخ انتهاء التغطية أو تاريخ عدم تجديدها، ما لم تكن تلك التكاليف قد تكبدت في سبيل استكمال معالجة (مطبب داخلي) إما قبل الإخراج من المستشفى أو خلال (٩٠) يومًا من تاريخ ذلك الإنهاء أو عدم التجديد، أيهما الأسبق، ولكن بشرط أن تكون تلك التكاليف متعلقة (بعلة) وبتنويم في المستشفى ابتداءً قبل ذلك الإنهاء أو عدم التجديد.
٢- (الإصابة الجسدية) التي يتعمدها (الشخص المؤمن عليه) لذاته سواء كان في حالة عقلية سليمة أو غير سليمة.
٣- اختلال ملكة (الشخص المؤمن عليه) العقلية بفعل سوء استعمال المنشطات أو المهدئات أو بفعل التعاطي غير القانوني لأي مادة صلبة أو سائلة أو غازية.
٤- معالجة أي حالة تنتج عن إساءة استعمال الكحول أو العقاقير.
٥- معالجة البثور.
٦- أي معالجة أو خدمات غير محتمة طبيًا، أو تلك الاختيارية أو الجراحة أو المعالجة التجميلية إلا إذا استدعاها (حادث) .
٧- الفحوصات الصحية العامة أو الروتينية، اللقاحات و/ أو وسائل أو أدوية الوقاية والتي لا تتطلبها معالجة (علة) مغطاة بالتأمين.
٨- دور الاستجمام، المصحات أو أماكن الرعاية المشرف عليها برامج الصحة البدنية العامة، التكاليف العائدة إلى فترات النقاهة الصرفة التي لا تتطلب عناية متخصصة أو إشراف، حتى لو كان التنويم بداية في المستشفى مغطى بموجب هذه (الوثيقة) .
стр. 22151
٩- الأمراض التناسلية أو التي تنتقل بالاتصال الجنسي، HIV (فيروس نقص المناعة البشرية) و/ أو العلل ذات الصلة بالـ HIV بما فيها الإيدز (نقص المناعة المكتسبة) و/ أو مشتقاتها أو مرادفاتها أو أشكالها الأخرى وكذلك جميع الاختبارات المسحية المتعلقة بها.
١٠- جميع الخدمات أو المعالجة المتعلقة بالأسنان فيما عدا تلك المغطاة تحت (النفقات القابلة لاستعاضة) . إن جميع التكاليف المتعلقة بزرع الأسنان أو بالأسنان الاصطناعية أو الجسور الثابتة أو المتحركة هي مستثناة بغض النظر عن مسبباتها.
١١- الصلع، وجميع أنواع المعالجة أو المستحضرات الخاصة بالشعر أو بتساقط الشعر.
١٢- الأجهزة والوسائل والعقاقير والإجراءات و/ أو المعالجة الطبية المتعلقة بمنع الحمل أو بحصوله أو بالعقم أو بالعجز الجنسي أو بنقص الخصوبة، أو بالتخصيب بواسطة الأنابيب أو أي وسائل تلقيح صناعي أخرى.
١٣- أي معالجة نفسية أو المعالجة المتعلقة بالاضطرابات العقلية أو العصبية وتشخيص ذلك (الفحص والتقييم) .
١٤- أي منتجات أو أدوية تتوفر بدون الحاجة إلى وصفة طبية و/ أو تلك المنتجات المتعلقة بنظام الحمية أو تخفيف الوزن أو بالأطفال أو المطهرات.
١٥- الختان إلا إذا كان موصوفًا لدواعي علاجية.
١٦- كافة (العلل) ذات الصلة بالعمل.
١٧- الإجهاض الاختياري.
١٨- جميع الفحوصات أو المعالجة المجراة لتصحيح النظر أو السمع إلا إذا أضحت ضرورية نتيجة (لحادث) .
١٩- غسيل الكلى.
стр. 22152
٢٠- أي حالات شذوذ خلقي أو عيوب تشويه توجد عند الولادة والتي إما أن تكون ظاهرة وقتها أو كامنة لتظهر في مرحلة لاحقة.
٢١- الحرب، الغزو، أعمال العدو الأجنبي، الأعمال العدوانية (سواء أعلنت الحرب أم لا) ، الحرب الأهلية، العصيان، الثورة، المقاومة الشعبية، أو الإطاحة بالحكومة بالقوة، أو السلطة العسكرية، أو السلطة الغاصبة.
٢٢- أي تلوث نووي أو إشعاعات أيونية، أو الخصائص الإشعاعية أو السامة أو المتفجرة أو أية خصائص خطرة أخرى للمواد النووية، أو المواد الكيماوية الملوثة أو الخطرة أو السامة.
٢٣- حالات زرع الأعضاء المنقولة ما عدا القلب والكبد والكلى التي تخضع بدورها لاستثناء تكاليف الحصول على العضو وجميع تكاليف المتبرع بالعضو.
٢٤- غرس القلب الاصطناعي أو أي وسائط بديلة تحل محل أي عضو.
стр. 22153
٢٥- مزاولة (الشخص المؤمن عليه) أو مشاركته في:
أ- الصدمات الأهلية، الشغب، الاضطرابات، الإرهاب أو أي عمل جنائي.
ب- التنقل جوًا أو بحرًا بغير صفة المسافر.
ج- التعرض العمدي لخطر استثنائي (فيما عدا محاولة إنقاذ نفس بشرية) .
د- الرياضات الشتوية، الغوص الذي يحتاج إلى الاستعانة بمعدات تنفس، تسلق الصخور أو الجبال الذي يحتاج عادة لاستعمال الحبال وما يتبعها، النزول إلى المغاور، الصيد على ظهور الخيل أو الجمال، القيادة أو الركوب في أي نوع من أنواع السباقات، الهبوط بالمظلات أو الانزلاق الشراعي، التزلج على الماء أو التزلج بواسطة المحركات النفاثة،
أو القيام بأي أشياء أخرى تفوق خطورتها المعتاد.
٢٦- أي خدمة أو معالجة تتعلق (بحالة موجودة سابقًا) ما لم تكن فترة الانتظار المنصوص عنها في (جدول الوثيقة) قد مرت بعد (تاريخ النفاذ) ، ولم يتم خلالها الحصول على أي معالجة أو استشارة تتعلق بتلك الحالة.
٢٧- الأطراف والعيون الاصطناعية ما لم تتطلبها (علة) تقع بينما يكون (الشخص المؤمن عليه) مغطى بموجب هذه (الوثيقة) .
٢٨- المعالجة لدى اختصاصي طب طبيعي، ما لم تكن متطلبة عقب (حادث) أو عقب جراحة انزلاق الفقرات.
стр. 22154
الشروط العامة:
١- التفسير:
إن هذه الوثيقة والجدول والبرنامج والمنافع والشروط العامة والتعاريف والاستثناءات والملاحق تشكل جميعها عقدًا واحدًا، وإن أية كلمات أو تعابير ربطت بها معاني خاصة في أي جزء منها سوف تحمل تلك المعاني الخاصة حيثما وردت، وحيثما يتطلب مضمون هذه الوثيقة ذلك فإن الكلمات المستعملة بصيغة المذكر تعتبر منطبقة على صيغة المؤنث.
٢- إثبات سريان المفعول:
لن تكون الوثيقة سارية ما لم يثبت ذلك (بجدول) موقع عليه من موظف مخول من (الشركة) ولن يسري أي تعديل عليها إلا إذا أثبت ذلك (بملحق) .
٣- الأهلية:
تقتصر التغطية التأمينية على الأشخاص المستوفين لتعريف (الشخص المؤمن عليه (والذي يكون إما (حامل الوثيقة) أو (المعال المؤهل) . ويمكن أن تنظر (الشركة) في أمر تغطية جميع (العاملين المؤهلين) تحت هذه الوثيقة عندما يعلن (حامل الوثيقة) عن أولئك (المعالين المؤهلين) (للشركة) .
٤- إضافة وحذف (الأشخاص المؤمن عليهم) :
أ- إن أي طلب لإضافة (شخص المؤمن عليه) تحت هذه الوثيقة يجب أن يكون بموجب نموذج (الشركة) القياسي الذي يتوجب تعبئته وتوقيعه أصوليًا من قبل (حامل الوثيقة) وحال قبول الشركة لذلك يتوجب تسديد الاشتراك الإضافي المطلوب.
ب- في حالة تغير وضع أي (شخص مؤمن عليه) كمعال مؤهل؛ فلا يحق لذلك الشخص التمتع بعد ذلك بأي (منفعة) بموجب هذه (الوثيقة) . ويتوجب على (حامل الوثيقة) إخطار الشركة فورًا عن مثل هذا التغير ويحذف ذلك الشخص من هذه (الوثيقة) ، وعندها يستحق (لحامل الوثيقة) مرتجع تناسبي من (الاشتراك) عن ذلك (الشخص المؤمن عليه) المحذوف شريطة ألا يكون ذلك (الشخص المؤمن عليه) قد تقدم بمطالبة أو تكبد (نفقات قابلة للاستعاضة) تؤدي إلى تقديم مطالبة بها خلال (مدة
التأمين) الجارية.
٥- تغيير البرنامج:
يكون (البرنامج) المعين الذي اختاره (حامل الوثيقة) في طلبه هو البرنامج الوحيد المطبق على هذه الوثيقة ويجري تطبيقه على جميع (الأشخاص المؤمن عليهم) بالمثل، ويمكن للشركة أن تنظر في تغيير البرنامج ولكن فقط عند تجديد (الوثيقة) .
٦- الاشتراك:
يتوجب تسديد الاشتراك المبدئي وأية مبالغ تتعلق بتجديد (الوثيقة) أو (بالملاحق) إلى (الشركة) قبل بداية (مدة التأمين) المبينة في (جدول الوثيقة) أو (تاريخ النفاذ) لتلك (الملاحق) .
стр. 22155
٧- تسديد المطالبات:
أ- عموميات:
١- تسدد (الشركة) المطالبة مباشرة (لحامل الوثيقة) أو (مقدم المعالجة) أو إلى الغير الذي يدير المطالبات، وذلك بعد تقييم وتسوية لتلك المطالبة بموجب مفهوم (النفقات القابلة للاستعاضة) المغطاة بهذه الوثيقة والمحددة في (جدول الوثيقة) وبموجب (حدود) التغطية وبعد تطبيق (الاقتطاع/ الاقتطاعات) . ويكون على عاتق (حامل الوثيقة) ومن مسؤولياته تحمل أي رصيد متبقي من كامل الفاتورة الطبية لا يكون قابلًا للاستعاضة بموجب هذه الوثيقة.
٢- إن التسديد بالنسبة لأي مطالبة عن مصاريف متكبدة بعملة أجنبية سوف يتم بالريال السعودي بسعر تحويل مؤسسة النقد العربي السعودي المطبق في تاريخ الفاتورة ذات الصلة.
٣- (للشركة) الحق في أن ترتب فحصًا طبيًا (للشخص المؤمن عليه) المتكبد للنفقات القابلة للاستعاضة وذلك متى ولأي عدد من المرات يكون ذلك مطلوبًا فيها.
٤- يجب أن تتبع بشكل تام جميع الإجراءات الموضوعة من (الشركة) لتطبق على تسديد مطالبة (المنفعة) ، حتى يصار إلى التسديد من قبل (الشركة) .
ب- أساس التقييد المباشر على حساب الشركة:
١- تزود الشركة حامل الوثيقة بقائمة المشتركين لديها (كالمراكز الطبية والمستشفيات المعتمدة) ، وتحتفظ الشركة بحق تغيير أي من مقدمي المعالجة المعينين أو إضافة مقدمي معالجة جدد في أي وقت خلال سريان الوثيقة، وتُعْلِم الشركة حامل الوثيقة خطيًا بأي تغيير من ذلك القبيل.
٢- تصدر الشركة بطاقة تعريف طبية لكل شخص مؤمن عليه والتي يتعين إبرازها مع إثبات الهوية الشخصية لمقدم المعالجة المفضل حين الحاجة إلى المعالجة الطبية، وهي تخول (الشخص المؤمن عليه) الحصول على تلك المعالجة في حين أنه لا يطلب منه سوى دفع مبلغ (الاقتطاع/ الاقتطاعات) وأي مبالغ تتجاوز حدود المنافع أو أية نفقات غير مغطاة بالوثيقة. وينصح الأشخاص المؤمن عليهم بالتوقيع بالمصادقة على جميع الفواتير ذات الصلة بعد أن تكون المعالجة أو الخدمة قد قدمت.
يكون حامل الوثيقة مسؤولًا في جميع الأوقات عن استخدامات بطاقات التعريف الطبية الصادرة بموجب الوثيقة، وعن أية التزامات / مسؤوليات تتكبد بفعل استخدامها، وعليه إبلاغ الشركة فورًا حين ضياع أي بطاقة أو فقدها وتكون كلفة إصدار بطاقة تعريف بطية بديلة من قبل الشركة هي خمسين ريالًا سعوديًا للبطاقة الواحدة.
٣- يرسل إشعار خطي لحامل الوثيقة عن أية نفقات يكون سجلها مقدم المعالجة المفضل على الشركة في حين أنها لا يتكون من ضمن النفقات القابلة للاستعاضة أو تكون مستثناة أو تزيد عن حدود الوثيقة ويلتزم حامل الوثيقة برد تلك المصاريف إلى الشركة خلال مدة ثلاثين يومًا من تاريخ الإشعار وإذا أخفق حامل الوثيقة في رد تلك المصاريف إلى الشركة خلال المدة المحددة فيكون للشركة الحق في:
١- إيقاف تسهيلات التقييد المباشر على حساب الشركة لدى المراكز الطبية والمستشفيات المعتمدة المعينين.
٢- أو إعطاء إشعار فوري بإلغاء الوثيقة.
مع بقاء حامل الوثيقة ملزمًا برد تلك المصاريف للشركة.
ج- أساس تعويض البدل:
في حالة تكبد (الشخص المؤمن عليه) نفقات قابلة للاستعاضة لدى المراكز الطبية والمستشفيات غير المعتمدة فإن الشركة توافق، مع الخضوع في ذلك لأحكام وشروط وتحديدات واستثناءات الوثيقة، على أن تدفع لحامل الوثيقة بدل تلك النفقات شريطة أن تكون المستندات المؤيدة لتلك النفقات قد قدمت للشركة خلال ثلثين يومًا من تاريخ فاتورة تلك النفقات.
стр. 22156
٨- الإلغاء:
يمكن للشركة أو لحامل الوثيقة إنهاء هذه الوثيقة في أي وقت بتسليم الطرف الآخر إشعارًا خطيًا بذلك قبل ثلاثين يومًا على الأقل من تاريخ الإنهاء.
وفي حالة تم الإنهاء من طرف الشركة تكون الشركة ملزمة بأن تعيد، عند الطلب الجزء النسبي من الاشتراك عن المدة المتبقية من التأمين بعد تاريخ الإنهاء. أما إذا تم الإنهاء من طرف حامل الوثيقة فيجب إعادة جميع بطاقات التعريف الطبية للشركة، ويجرى احتساب الاشتراك المرتجع بالنسبة لكل شخص مؤمن عليه على أساس التأمين القصير الأجل
المبين أدناه، ولكن لن يستحق أي مرتجع لحامل الوثيقة عن أي شخص مؤمن عليه يكون قد قدم قبل ذلك الإنهاء مطالبة بموجب هذه الوثيقة أو معلوم بأنه قد تكبد نفقات قابلة للاستعاضة ستجري مطالبة بها. وإضافة إلى ما ذكر فلن يعطى أي مرتجع إلا بعد انقضاء فترة (٩٠) يومًا على تاريخ الانتهاء.
مدة سريان التأمين الحد الأدنى من الاشتراك السنوي الذي تحتفظ به الشركة
لا تزيد عن أسبوع ١٢.٥٠ %
لا تزيد عن شهر ميلادي ٢٥.٠٠ %
لا تزيد عن شهرين ميلاديين ٣٧.٥٠ %
لا تزيد عن ثلاثة شهور ميلادية ٥٠.٠٠ %
لا تزيد عن أربعة شهور ميلادية ٦٢.٥٠ %
لا تزيد عن ستة شهور ميلادية ٧٥.٠٠ %
لا تزيد عن ثمانية شهور ميلادية ٨٧.٥٠ %
أكثر من ثمانية شهور ميلادية ١٠٠.٠٠ %
стр. 22157
٩- عدم ازدواجية (المنافع) :
في حالة ما إذا أصبحت مطالبة عن نفقات قابلة للاستعاضة قابلة للأداء بالنسبة (لشخص مؤمن عليه) يكون إما مغطى أو أنه من الممكن تعويضه عن تلك النفقات بموجب أي وثيقة تأمين أخرى أو خطة أخرى أو برنامج آخر أو ما شابه، فعندها تقتصر مسؤولية هذه الوثيقة على تسديد ذلك الجزء النسبي من المطالبة الذي تمثله حد/ حدود التغطية ذات الصلة في هذه الوثيقة لمجموع حد/ حدود التغطية ذات الصلة بموجب جميع وثائق التأمين تلك والخطط والبرامج وما شابه التي يحملها) الشخص المؤمن عليه) وتكون مغطية لتلك النفقات الطبية.
في حالة وقوع حادث فعلى (الشخص المؤمن عليه) عدم إخلاء أي طرف آخر من أي مسؤولية قد تترتب عليه تجاه (الشخص المؤمن عليه) ، وحيثما يخلي (الشخص المؤمن عليه) أي طرف آخر من تلك المسؤولية فإن الشركة لن تعوض عن أي نفقات قابلة للاستعاضة تنشأ عن ذلك الحادث.
١٠- الإبطال:
إن أي احتيال أو بيانات كاذبة أو إغفال من قبل حامل الوثيقة أو أي شخص مؤمن عليه فيما يتعلق بأي حقيقة جوهرية أو أي أمر آخر ذي تأثير على هذه الوثيقة، أو فيما يتصل بأي مطالبة بموجب هذه الوثيقة سوف يجعل هذه الوثيقة لاغية ومبطلة وتسقط جميع المطالبات بموجبها.
١١- الحلول في الحقوق:
على كل شخص مؤمن عليه أن يجري ويسهل ويسمح بالقيام، على نفقة الشركة، بكل تلك الأعمال والأمور الضرورية، أو تلك التي قد تطلبها الشركة ضمن الحدود المعقولة بقصد تعزيز أية حقوق أو تعويضات قانونية، أو للحصول على الإنصاف أو التعويض من الغير (فيما عدا أولئك المؤمن عليهم بموجب هذه الوثيقة) الذي كون أو قد يصبح مستحقًا أو آيلًا للشركة عندما تسدد أي منفعة بموجب هذه الوثيقة، وذلك بغض النظر عما إذا كانت أو أصبحت تلك الأعمال أو الأمور ضرورية أو مطلوبة قبل أو بعد التعويض من قبل الشركة.
١٢- الإخطارات:
أ- كل إخطار أو مخاطبة أخرى للشركة تستلزمها شروط هذه الوثيقة.
ب- إن الشركة غير ملزمة بأي حال من الأحوال بإخطار حامل الوثيقة بموعد انتهاء مدة الوثيقة.
стр. 22158
١٣- التقيد بالأحكام والشروط:
إنه لمن الشروط السابقة لتحقق أي التزام على الشركة أن يكون حامل الوثيقة وكل شخص مؤمن عليه قد نفذ وتقيد تمامًا بتلك الأحكام من الوثيقة التي تتعلق بأمر عليه القيام أو الالتزام به.
١٤- الاختصاص القضائي والقانوني الواجب التطبيق:
تخضع هذه الوثيقة أو أي خلاف أو نزاع ينشأ عنها أو يتعلق بها ويحكمه ويجري تفسيره طبقًا لقوانين وأنظمة وإجراءات المملكة العربية السعودية، وتكون الهيئات القضائية السعودية وهيئات التحكيم السعودية هي الجهات الوحيدة المختصة بالنظر في ذلك.
تحث (الشركة) حامل الوثيقة على قراءة هذه الوثيقة بتمعن وإذا كان لديه أي شك حول تغطيتها أو معانيها فعليه مراجعة (الشركة) .
стр. 22159
التأمين الصحي
إعداد الدكتور العلي القري
مركز أبحاث الاقتصاد الإسلامي
جامعة الملك عبد العزيز – جدة
بِسْمِ اللَّهِ الرَّحْمَٰنِ الرَّحِيمِ
الحمد لله وحده، والصلاة والسلام على من لا نبي بعده وعلى آله وصحبه.
التأمين الصحي (وقد يسمى التأمين الطبي) هو نوع من أنواع التأمين الذي أصبح الآن ركنًا من أركان الحياة الاقتصادية المعاصرة. وأنواع التأمين كثيرة، منها التأمين على الحياة، والتأمين على خطر الحريق والحوادث، والتأمين البحري، والتأمين الصحي. . . إلخ.
ويجمع بين أنواع التأمين هذه قواسم مشتركة، وتنبني جميعها على نظرية واحدة، ولكن بينها اختلافات، ولذلك فإننا سنعني في البداية بالنظرية العامة للتأمين والقواعد المشتركة بين أنواعه، ثم نتطرق لخصوصيات التأمين الصحي.
١- التأمين في اللغة:
التأمين في اللغة العربية مشتق من الأمن وهو طمأنينة النفس وزوال الخوف. وله معان: منها إعطاء الأمان، مثل تأمين الحربي إذا نزل في بلاد المسلمين لأمر ينصرف بانقضائه، ومنها التأمين على الدعاء وهو قول آمين أي استجب.
وأقرب معاني التأمين في المصطلح المالي المعاصر هو (إعطاء الأمن) ذلك أن التأمين هو نشاط تجاري غرضه أن يحصل تأمين الأفراد والشركات من بعض ما يخافون من المكاره مقابل عوض مالي، فهو معنى جديد، وإن كان اشتقاقًا صحيحًا من كلمة (أمن) .
стр. 22160
٢- تاريخ التأمين:
التأمين قديم، ويدعي بعض الكتاب أنه قد عرف بصيغته المعاصرة منذ أيام الإغريق، إذ كان المحاربون عندئذٍ يجتمعون للمساهمة بأقساط في صندوق يقوم بتعويض أسرة الجندي القتيل (١) . وقيل: إن الفينيقيين عرفوا التأمين البحري بصيغة مشابهة لما سبق، وقد عاشوا قبل نحو ألفي سنة قبل الميلاد (٢) .
ومن الثابت أن التامين بالصورة التي نعرفها اليوم كان معروفًا في أوروبا في القرن الرابع عشر الميلادي، وقد كان في مدينة فلاندرز الإيطالية سنة ١٣١٠م شركة متخصصة في التأمين، وتعود أول بوليصة للتأمين البحري إلى نحو سنة ١٣٤٧م ميلادية. ويقال: إن أول تأمين ضد الحريق ظهر في بريطانيا بعد سنة ١٦٦٦م مباشرة، وهي السنة التي شهدت حريق لندن الذي أتى على أكثر المباني في تلك المدينة (٣) .
ولم تظهر شركة التأمين على الحياة إلا في سنة ١٦٩٩م، أي بعد الانتهاء من إعداد قوائم الوفيات في بريطانيا سنة ١٦٩٣م الذي جعل إجراء الحسابات الأكتوارية وإعمال قانون الأعداد الكبيرة أمرًا ممكنًا، كما سيأتي تفصيله.
وقد مارست اتحادات المهنيين (Guilds) في العصور الوسطى في أوروبا نشاطًا شبيهًا بالتأمين حيث كانت تجمع الاشتراكات من أعضائها من الصناع، ثم تساعدهم في حال وقوع المكروه على أحدهم، وقد اشتهرت بأنها لا تساعد من وقع المكروه عليه بسبب له فيه يد (مثل أن يحرق منزله بنفسه طلبًا للتعويض) بل تقتصر على ما وقع من المكروه بقوة قاهرة خارجة عن إرادة المستفيد، وهذا شبيه بشروط التأمين المعاصرة.
ويرى بعض المؤرخين أن انتشار التأمين البحري كان له أعظم الأثر في دعم النشاط التجاري للأوروبيين عبر البحار وما ترتب عليه مما يسميه الأوروبيون (اكتشاف) أمريكا ورأس الرجاء الصالح، وكان من أهم نتائجه الاستعمار الأوروبي الذي شمل أكثر بقاع الأرض لقرون عديدة.
لقد ساعد هذا النوع من التأمين على (تشتيت) مخاطر التجارة الخارجية، بحيث يتحملها عدد كبير من التجار غير مقتصر على الفئة التي تجوب البحار، وقد انتعشت في هذه الحقبة من الزمن (بورصة التأمين) فلم يكن للتأمين شركات متخصصة، بل كان التجار يقومون من خلال البورصة بالالتزام مباشرة – مقابل رسوم محددة – بالتعويض عن الضرر الذي قد يلحق بالسفن التجارية بسبب مخاطر أعالي البحار. وقد اشتهر التجار في إقليم (لمباردي) الإيطالي بامتهان ذلك حتى أن بوالص التأمين في بريطانيا في ذلك الوقت كانت تكتب باللغة الإيطالية، وأسست لويدز ذات الشهرة الذائعة في التأمين حتى يوم الناس هذا في ليفربول بإنجلترا في سنة ١٦٨٨م، وكانت قبل ذلك بورصة للتأمين، أما أول شركة تأمين تظهر في الولايات المتحدة فكانت في سنة ١٧٥٢م أسسها بنيامين فرانكلين الذي صار بعدئذٍ رئيسًا للولايات المتحدة (٤) .
