Полный текст (762 стр.). Показаны 666–705 · переход к 671.
стр. 666
كميات الأطعمة التي يتناولها الزوار أو تخرج من المنزل أو تطعم للحيوانات أو الفضلات. ويعتبر الناتج هو ما تناولته الأسرة أثناء الحصر الذي يستمر عادة لمدة أسبوع. وتعتبر هذه الطريقة دقيقة في الحصول على تقدير كمي لغذاء الأسرة، ولكنها لا تلائم الدول النامية حيث الأسر محدودة الدخل والثقافة، إذ تتطلب هذه الطريقة التعاون التام من ربة الأسرة. ومن عيوب هذه الطريقة أيضا أن الأسرة يمكن أن تغير من غذائها لتسهيل عملية التسجيل أو للتفاخر أو طلب المعونة.
طريقة القائمة. وفي هذه الطريقة تستخدم الباحثة قائمة تحوي جميع مجموعات الأطعمة والأطعمة الرئيسية داخل كل مجموعة في استبيان معد مسبقا، ثم تسأل ربة الأسرة عن الكميات سواء بالوزن أو بالأسعار التي استهلكتها الأسرة في مدة محدودة "غالبا أسبوع". ومن مزايا هذه الطريقة مفيدة لأنها مبنية على استرجاع الغذاء السابق فهي لا تغير من العادات الغذائية والنمط المعتاد. ولكن من عيوب هذه الطريقة أنها غير دقيقة لصعوبة تذكر الطعام المستهلك لمدة أسبوع.
طريقة المفكرة. يطلب من ربة الأسرة تسجيل جميع الأطعمة التي تشترى يوما بيوم أو تدخل المنزل للاستهلاك من أي مصدر لمدة أسبوع. وهي تناسب الأسرة المحدودة الدخل التي لا يوجد عندها مخزون من الأطعمة، ولكن من عيوبها أنها تتطلب ربة أسرة متعلمة، وتتطلب مجهودا كبيرا من جانب ربة الأسرة، وهي غير ملائمة للدول النامية.
الطرق المولفة من عدة طرق. إن مراكز البحوث في أي بلد من البلدان يمكنها أن تطور هذه الطرق المذكورة بما يلائم طبيعة المجتمع المحلي. فمثلا أوضحت الدراسات المختلفة التي قام بها معهد التغذية في مصر في العقدين الماضيين أن طريقة وزن الوجبات، كما وصفت في المراجع، أي حضور الباحثة بنفسها وزن الوجبات أولا بأول، غير ملائمة للبيئة المصرية بتقاليدها، ومثلها كثير من دول المنطقة. وقد أمكن تحوير طريقة سجلات الطعام inventory method بحيث يستغنى عن وزن المخزون في أول وآخر مدة البحث، ويكتفى بالحصول على الغذاء المستهلك في اليوم السابق ومصادر وكيفية التصرف في المتبقي، ثم وزن عينات من الطعام لمعرفة أوزان المكاييل والمعايير المنزلية أو كميات الطعام تبعا للكالوري. وقد أجريت تجرية دقيقة في القرية المصرية وثبت منها أن الطريقة المحورة وهي "دراسة غذاء اليوم السابق مع استخدام طريقة الوزن" مقبولة من المجتمع وأدت إلى الحصول على نفس النتائج التي تحصل عليها بطريقة "سجلات الطعام" المرفوضة من المجتمع [٥١] .
стр. 667
ب- طرق قياس الاستهلاك الغذائي للفرد:
تكون قياسات الاستهلاك الغذائي للفرد هامة في حالة مقارنتها بالقياسات الأخرى التي تجري على الفرد لتقييم حالته التغذوية، مثل القياسات الجسمية أو القياسات المخبرية.
وتتخلص قياسات الاستهلاك الغذائي للفرد في أربعة أنواع من الطرق الرئيسية [٥٠] : تذكر المدخول الغذائي السابق recall of past intake، تسجيل المدخول الغذائي الحالي recording of present intake، طرق كيفية qualitative methods طرق محورة من عدة طرق combinations
تذكر المدخول الغذائي السابق:
ويتم هذا من خلال طريقتين:
تذكر غذاء ٢٤ ساعة السابقة. وهي طريقة تتطلب كمية أقل من الوقت والجهد والمال وتعاون أفراد العينة وباحثين متخصصين. وهي تتم بعدة أسئلة متعمقة ومفصلة عن نوعية الغذاء ومكوناته من الأطعمة المختلفة وأنواعها وكمياتها. وفي الدول النامية لا يترك ملء الاستمارة للشخص، بل لا بد من أن تقوم الباحثة بذلك بنفسها. وعند تقدير الكميات يستخدم الباحث أنواعا مختلفة من المعايير والمكاييل المنزلية مختلفة الأحجام، أو يستخد نماذج للطعام food models لمساعدة الأشخاص على تحديد الكميات بصورة دقيقة. وإذا كانت المقابلة تجري في المنزل، يمكن الاستعانة بوزن عينان من كميات الطعام المذكورة ٢٤- hour recall and sample weighing إن غذاء يوم واحد لا يمثل الغذاء المعتاد للشخص في بعض الأحيان، ولذلك يتغلب على ذلك بمصاحبة هذه الطريقة لطريقة التاريخ الغذائي أو بدراسة أعداد كبيرة من العينة، بحيث يمكن لحجم العينة الكبير أن يعطي صورة دقيقة للاستهلاك الغذائي في المجتمع، أو بتكرار الدراسة لعدة أيام كما في الأبحاث الطولية طويلة الأمد.
التاريخ الغذائي dietary history method إن هذه الطريقة [٥٥] بنيت على أساس أن لكل شخص نمطا معينا ثابتا من الغذاء المعتاد عليه يوميا. وقد صممت هذه الطريقة خصيصا لقياس الغذاء خلال فترة من الوقت تجرى فيها قياسات على النمو والتطور لمجموعات معينة. وهذا أيضا بني على أساس أن التغيرات السريرية والمعملية التي تحدث نتيجة سوء التغذية تظهر بعد فترات طويلة من نمط غذائي معين وليس الغذاء الحالي.
إن هذه الطريقة تتطلب باحثة عالية الخبرة والكفاءة، وفيها تحصل الباحثة على
стр. 668
النمط العام للغذاء المعتاد بجانب الطعام المتناول خلال ٢٤ ساعة السابقة. فمثلا تسأل الباحثة الفرد قيد الدراسة "ماذا تأكل عادة في وجبة الإفطار؟ " ثم تتبعه بسؤال آخر "ماذا تناولت من طعام في وجبة الإفطار اليوم؟ ". ويستكمل باقي اليوم بهذه الطريقة.
مزايا طرق تذكر الغذاء السابق:
- التعاون التام من أفراد عينة البحث لأن هذه الطرق لا تستغرق كثيرا من الوقت ولا تتطلب جهدا من جانبهم.
- إن التاريخ الغذائي يعطي صورة واضحة عن الغذاء السابق بينما يعطي غذاء ٢٤ ساعة صورة عن الغذاء الحالي.
عيوب طرق تذكر الغذاء السابق:
- في حالة تذكر غذاء ٢٤ ساعة يجب أن يكون لأفراد عينة البحث نمط غذائي محددا إذا كان القياس سيجري ليوم واحد كما في الأبحاث العرضانية cross setional studies.
- يجب أن يكون للمستجوب respondent ذاكرة جيدة.
- تلقي هذه الطريقة العبء الأكبر على المستفسر أو جامع البيانات interviewer or data collector الذي يجب عليه أن يكسب ثقة المستجوب حتى يمكن أن يحصل على معلومات صحيحة، أن يتجنب الأسئلة الإيحائية avoid leading questions التي توحي بإجابات معينة، وأن يتمكن من ضبط الإجابات غير الصحيحة ويتأكد من صدق البيانات.
طريقة تسجيل المدخول الغذائي الحالي:
وهذه الطريقة تسجل كل ما يؤكل بالوزن أو بالمكاييل والمعايير المنزلية:
طريقة الوزن. تتلخص هذه الطريقة في وزن كل ما يتناوله الفرد من طعام في كل الوجبات وبين الوجبات. أما بالنسبة للأطعمة المطهية فيجب وزن كل كمية الطعام المطهي، ثم حساب نصيب الفرد من هذا الطعام المطهي، وقبل ذلك وزن المكونات التي تكونت منها الوجبة المطهية قبل الإعداد. إن هذه الطريقة أدق من استعمال جداول تحليل الأطعمة للأصناف المطهية. وتختلف هذه الطريقة تبعا لدرجة تعليم الفرد.
في حالة الأفراد المتعلمين. يمكن للباحث تدريب الفرد المدروس على
стр. 669
استعمال الميزان ويترك له ميزان غذائي ٠.٥ كيلو غرام وآخر ١٠.٠ كيلو غرامات ثم يتابعه للإشراف عليه في الوزن وتسجيل البيانان.
في حالة الأفراد غير المتعلمين. في هذه الحالة يجب أن يقوم الباحث أو الباحثة بوزن ما يتناوله الفرد من طعام وتسجيله. ومعنى ذلك أن تظل الباحثة عدة ساعات في المنزل مع ربة الأسرة وهذا قد يؤدي إلى رفض ربة الأسر للبحث، وقد يؤدي إلى تغيير في النمط الغذائي. وفي مصر فإن هذه الطريقة غير مقبولة من المجتمع [٥٠] .
قياس الاستهلاك الغذائي للفرد بالمعايير والمكاييل المنزلة. وهذه مثل طريقة الوزن ولكن تقدر الكميات المستهلكة من الطعام خلال مدة محددة بالمعايير والمكاييل المنزلية أو نماذج من الأطعمة food models.
الأفراد المتعلمون. إن هذه الطريقة تتطلب مجهودا أقل من جانب الفرد بالمقارنة مع طريقة الوزن. وهذه الطريقة تكون أقل دقة. ولكن التعاون من جانب الفرد يكون أكبر واحتمالات عدم الاستمرار في البحث أقل. وتبذل الباحثة الوقت والجهد في أول وآخر الدراسة مع المراقبة أثناء الدراسة. وفي آخر مدة القياس لا بد أن تزن الباحثة جميع المكاييل والمعايير التي استخدمها الفرد حتى يمكن تحويل كميات الطعام المستهلكة إلى أوزان بالغرام.
الأفراد غير المتعلمين. إن هذه الطريقة غير مناسبة لغير المتعلمين، لأن الباحثة لا بد أن تقوم بالقياسات بنفسها، وفي هذه الحالة فإنه يمكنها أن تزن الأطعمة لتحصل على نتائج أدق.
مزايا وعيوب طريقة تسجيل الغذاء الحالي للفرد:
من مزايا هذه الطريقة أنها تعطي صورة حقيقية عن غذاء الفرد وخاصة إذا تم الوزن لمدة كاية. أما عيوبها فتتمثل بعدم إمكانية استمرارها إلا لفترة قصيرة، كما أنها تتطلب كثيرا من الجهد والوقت من جانب الفرد ومن جانب الباحثة، كما أن الفر موضع الدراسة غالبا ما يغير من نمط غذائه ربما للتفاخر أو لطلب المعونة، أو بدون قصد يلجأ إلى الأطعمة السهلة لتسهيل المجهود المطلوب منه.
الطرق الكيفية:
إن هذه الطرق تعطي معلومات عن كيف الأطعمة المستهلكة لا عن كمها،
стр. 670
وبذلك فهي تعطي صورة لا بأس بها عن النمط الغذائي للفرد. ويمكن تقسيم الأفراد إلى مجموعات تبعا لاستهلاكهم للأطعمة المختلفة، مثلا هناك أفراد لا يستهلكون اللحوم إلا نادرا أو يستهلكون الحبوب بكثرة وهكذا.
وهناك طريقتان أساسيتان للطرق الكيفية:
- من خلال استبيان به قائمة مجموعات الأطعمة الأساسية محتوية على الأطعمة المختلفة الرئيسية، يسأل الفرد عما تناوله من هذه الأطعمة في اليوم السابق في الوجبات الثلاث الرئيسية وما بين الوجبات.
- استمارة بها قائمة بالمجموعات الأساسية من الأطعمة والأطعمة الرئيسية من كل مجموعة ويسأل الفرد عن عدد المرات التي تناول فيها هذه الأطعمة المختلفة في مدة محددة. وتبعا لشيوعه استعمال الطعام يمكن أن يسجل عدد مرات الاستهلاك في اليوم أو في الأسبوع أو في الشهر وأحيانا في السنة أو لا يستهلك إطلاقا.
طرق مولفة من عدة طرق:
لجميع طرق قياس الاستهلاك الغذائي مزايا وعيوب، ولا توجد طريقة ممتازة من جميع الوجوه. ولذلك فإن على الباحث أن يختار الطريقة التي تحقق أهداف الدراسة والتي تتمشى مع الظروف البيئية ومع العادات والتقاليد في المجتمع المحلي. وفي كثير من الأحيان تكون الطرق التي تجمع بين أكثر من طريقة أو التي استنبطت من عدة طرق. هي النسب لإجراء القياسات. وفيما يلي بعض الأمثلة [٥٠] .
- تسجيل وزن الوجبات على مستوى الأسرة مع غذاء ٢٤ ساعة السابقة للفرد. بهذه الطريقة يمكن حساب مكونات الوجبات المركبة والأطعمة المشتراة على مستوى الأسرة مع غذاء الأفراد المستهدفين داخل الأسرة.
- يعطي التاريخ الغذائي مع تسجيل الطعام اليومي فكرة جيدة عن الاستهلاك الغذائي في مدة طويلة ماضية بجانب الغذاء الحالي.
- استذكار غذاء اليوم السابق مع وزن عينات من الأطعمة على مستوى الأسرة والفرد المستهدف داخل الأسرة ٢٤- hour recall and sample weighing
- سجلات الطعام للأسرة مع استذكار غذاء اليوم السابق ووزن عينات من الأطعمة house hold food inventory and ٢٤ - hour recall and sample
стр. 671
Weighing. وتُسأَل ربة الأسرة عن غذاء الأسرة في اليوم السابق مع وزن عينات من الطعام للتأكد من الكميات المستهلكة. وفي نفس الوقت يسأل عن مصدر الطعام بالوزن هل هو مشترى أو معونة أو مقايضة أو من مخرون المنزل أو من الحقل، ثم تسجل الأوجه التي صرف فيها الطعام غير المستهلك. وأيضا يقاس غذاء الفرد المستهدف في ٢٤ ساعة السابقة.
- طرق كيفية مثل عدد مرات الاستهلاك من مجموعات الأطعمة المختلفة food frequencies، خلال مدة طويلة بجانب غذاء ٢٤ ساعة السابقة مع وزن عينات من الطعام. وبهذا يقاس نمط الغذاء لمدة طويلة بجانب الغذاء الحالي.
وعلى سبيل المثال فإن معهد التغذية في مصر استنبط طريقة ملائمة للبيئة المصرية وفي نفس الوقت تعطي أكبر قدر ممكن من البيانات الدقيقة عن غذاء الأسرة والفرد [٥٠، ٥٦] . وهذه الطريقة تجمع بين طريقة الوزن، وطريقة غذاء اليوم السابق، وطريقة سجلات الطعام. ولكن كل طريقة من هذه الطرق حورت بحيث تلائم البيئة المصرية "دراسة غذاء اليوم السابق مع استخدام طريقة الوزن". ويمكن أن تصحب هذه الطريقة، الطريقة النوعية عن عدة مرات الاستهلاك في مدة طويلة.
أما في الدول المتقدمة فقد تطورت طرق قياس الاستهلاك الغذائي إلى استعمال التليفون، والتصوير والأجهزة الإلكترونية الدقيقة لتسجيل الاستهلاك الغذائي [٨] .
حجم العينة ومدة الدارسة وتوقيت جمع المعلومات:
أوضحت نتائج العديد من الأبحاث أن قياس الاستهلاك الغذائي لمرة واحدة لا يعطي الصورة الحقيقية للاستهلاك الغذائي من حيث الكم. فقد نجد في نفس المجموعة من الأشخاص أن استهلاك الطاقة للفرج في اليوم يكون ضعفي استهلاكها في يوم آخر لنفس الفرد. لذلك فإنه بالطرق الإحصائية الدقيقة يمكن التعرف على مدى الاختلاف في الاستهلاك للفرد الواحد في الأوقات المختلفة -inra indiveduad variation وبذلك يمكن حساب عدد المرات والمدة الواجب جمع البيانات خلالها [٥١، ٥٧] .
وعلى سبيل المثال فإنه في إحدى الدراسات الطولية المتعمقة التي قام بها معهد التغذية في مصر لدراسة أثر الاستهلاك الغذائي على معدلات الأداء [٣١، ٣٢] .
стр. 672
والتي تتطلب كثيرا من الدقة، أجري بحث استطلاعي على ٤٠ أسرة وعلى ٤ أفراد في كل أسرة لمدة ثلاثة أيام -يوم كل ثلاثة أيام- لكل فرد على مدى عشرة أيام. وكان الهدف هو قياس استهلاك الطاقة ومدى اختلافها بين الأفراد واختلافها في الفرد الواحد في الأوقات المختلفة [٥١] . وكان من نتيجة التحليل الإحصائي لهذه العينة أن تقرر أن يكون حجم العينة ١٠٠ شخص وتجمع بينهم البيانات مرتين في كل شهر على مدى ١٢ شهرا وخلال الأعياد وشهر الصيام. كذلك وزعت أيام القياس على أيام الأسبوع بحيث تبحث كل أيام الأسبوع وكل فصل من فصول السنة "٣ شهور" وبحيث تشمل أيضا أيام البحث أول وآخر الشهر، ولا بد في هذه الحالة من الاستعانة بخبرة إحصائي متخصص.
طرق التحكم في دقة وجودة قياسات الاستهلاك الغذائي:
لا توجد طريقة معينة تعتبر الطريقة المثلى التي تحسب على أساسها جودة المعلومات أو القياسات في الاستهلاك الغذائي، ولكن تعتبر طريقة الوزن هي أدق الطرق المتاحة بالرغم مما قد تسببه من تغيير في النمط الغذائي وما يصحب ذلك من صعوبة في الدراسات الميدانية.
وفي إحدى الدراسات الدقيقة التي قام بها معهد التغذية في مصر، وكانت دراسة طولية لمدة ١٢ شهرا [٣١، ٣٢] تستلزم الدقة في جمع المعلومات، أجريت عدة طرق للتأكد من دقة وجودة القياسات الغذائية. وقد تبين أن بعضها غير ملائم للبيئة بينما أمكن البعض الأخر بنجاح. ونذكر فيما يلي أنواع هذه الطرق [٥٠] .
أ- طرق غير ملائمة للبيئة العربية بصفة عامة:
- تغيير الباحثين كل ثلاثة أشهر ROTATION OF DIETATIANS EVERY ٣ Months
- التأكد من دقة المعلومات التي يدلي بها الفرد المدروس reliability of datd given by the respondent
- طريقة وزن الوجبات مع رصد مستمر بواسطة فتيات من البيئة المحلية تم تدريبهن observation and weighing by trained village data coddectors
ب- طرق ملائمة للبيئة العربية:
- التأكد من دقة المستفسر "جامع المعلومات" interviewer rediabidity
стр. 673
- التأكد من دقة البيانات المستذكرة بمقارنتها بالبيانات المبنية على تسجيل الوزن vadidation of recadd data against weighed data للفرد والأسرة.
- التأكد من دقة القياسات بمقارنة استهلاك الطاقة للفرد بطريقة الوزن بواسطة أعضاء من الأسرة تم تدريبهم مع الاستذكار لمدة ٢٤ ساعة والاستذكار لمدة قصيرة بواسطة الباحثات "أخصائية تغذية".
- التأكد من دقة القياسات بمقارنة استهلاك الطاقة للفرد بطريقة الاستذكار لمدة قصيرة مع استذكار غذاء ٢٤ ساعة السابقة.
- التأكد من دقة القياسات بالطرق الإحصائية بالحاسب الآلي.
بعد استعراض الطرق المختلفة للقياسات الغذائية لا بد من اعتبار العوامل التالية قبل اختيار طريقة معينة للقياس:
١- دقة الطريقة ومدى إمكان تكرارها rediabidity and reproducibidity
٢- التحكم في صلاحيات القياسات vadidity
٣- العبء والمجهود المطلوب من جانب الفرد المدروس burden on respondints
٤- تكلفة البحث الميداني وتحليل البيانات.
٥ - مدى الانتفاع بالقياسات واستخدامها.
تحليل قياسات الاستهلاك الغذائي:
١- تحويل الكميات المختلفة من الأطعمة المختلفة إلى أوزان بالغرام.
٢- حساب الفقد لاستخراج الجزء المأكول. ويمكن الاستغناء عن هذه الخطوة إذا استعملت جداول تحليل الأطعمة التي حسبت عليها القيمة الغذائية للأطعمة على أساس الطعام كما يشترى، وأيضا الجزء المأكول مثل جداول منظمة الأغذية والزراعة للشرق الأدنى "١٩٨٤".
٣- تحويل كميات الأطعمة المستهلكة إلى طاقة وعناصر غذائية. ويتم ذلك باستعمال جداول تحليل الأطعمة، وتقارن أيضا بالتحليل الكيميائي لعينات منثلة للغذاء. ويستخدم التحليل الكيميائي فقط في الأبحاث الدقيقة مثل تقدير الميزان النيتروجيني أو أبحاث الاستقلاب metabodic studies ولا بد من تكوين البيانات بدقة مع إبراز العوامل التي تؤثر على الاستهلاك الغذائي.
стр. 674
المراجع:
١ - Jelliffe, D.B. (١٩٦٦) . The Assessment of the Nutritional Status of the Community.Monograph Series No. ٥٣ WHO, Geneva.
٢ - Moussa, W.A. (١٩٨٨) . Nutrition Survey Planning and Initial Assessment. In: Proceedings of the Intercountry Workshop on Nutrition Assessment in the Near East; Cairo, Egypt, ١ - ٥ November ١٩٨٦. Food and Agriculture Organization of the United Nations, Rome. ESN/MISC./٨٨/٢.
٣ - Jelliffe, D.B.; Jelliffe, E.F.P.: Zerfas, A.: Neumann, Ch. G. (١٩٨٩) . Community Nutritional Assessment with special reference to loss technically developed countries. Oxford University Press. Oxford. New York. Tokyo. ٤- WHO EMRO Technical Publication No. ١٣. (١٩٨٩) . Guidelines for the Development of a Food and Nutrition Surveillance System for countries in the Eastern Mediterranean Region.
٥ - Beaton. G.: Kelly. A.: Kevany. J.: Martorell. R. and Mason. J. (١٩٩٠) . Appropriate Uses of Anthropometric Indices In Children. A report based on an ACC/SCN Workshop. ACC/SCN State of the Art Series. Nutrition Policy Discussion Paper No. ٧.
٦ - FAO/UNICEF/WHO Expert Committee (١٩٧٦) . Methodology of Nutritional Surveillance. WHO. Geneva.
٧ - Darwich. O and Hussein. M.A. (١٩٨٨) . Anthropometric Assessment. In: Proceedings of the Intercountry Workshop on Nutrition Assessment in the Near East, Cairo, Egypt, ١ - ٥ November, ١٩٨٦. FAO. U.N., Rome ESN/MISC./٨٨/٢.
٨ - Gibson, R.S. (١٩٩٠) . Principles of Nutritional Assessment. Oxford University Press, New York, Oxford.
٩ - Waterlow. J.C.; Buzina, R.; Keller, W.; Lane. J.M. and Nichaman, M.Z. (١٩٧٧) . The Presentation and Use of Height and Weight Data for Comparing the Nutritional Status of Groups of Children Under the Age of ١٠ years. Bulletin of the World Health Organization, ٥٥. pp ٤٨٩ - ٤٩٨.
١٠ - WHO (١٩٨٣) . Measuring Change in Nutritional Status.-Guidelines for assessing the nutritional impact of supplementary feeding programmes for vulnerable gropus. WHO, Geneva.
١١ - Gomez. F., Ramos - Gaivac. E., Frank, S., Crairoto. J.M., Chavez, R. and Vasquez, J. (١٩٥٦) . Mortality in second and third degree malnutrition. J. Trop. Paed., ٢. ٧٧.
١٢ - Waterlow. J.C. (١٩٧٢) . Classification and definition of protein caloric malnutri-tion. Brit. Med. J., iii. ٥٦٦.
١٣ - WHO (١٩٦٣) . WHO Expert Committee on Medical Assessment of Nutritional Status. WHO Technical Report Series No. ٢٥٨. World. Health Organization, Geneva.
١٤ - Dunn, J.T. and Hear. F.V. (١٩٩٠) . A practical guide to the correction of iodine deficiency. International Council for Control of iodine deficiency disorders. UNICEF, WHO. Technical manual No. ٣. ISBN ٩٠ - ٧٠٧٨٥ - ٠٥ - ٦.
١٥ - WHO (١٩٨٢) . Control of vitamin A deficiency and xerophthalmia. Report of a
joint WHO/UNICEF/USAID/Hellen Keller International/IVACG Meeting. Technical Report Series ٦٧٢. WHO. Geneva.
стр. 675
١٦ - El - Ghorab, M. (١٩٨٨) . Clinical and Biochemical assessment. In: Proceedings of the intercountry workshop on nutrition assessment in the Near East; Cairo, Egypt. ١ - ٥ November ١٩٨٦. FAO, Rom. ESN/MISC./٨٨/٢.
١٧- Smith. W.C.S., Tavendale, R. and Tanstall - Pedoe, H. (١٩٨٦) . Simplified subcutaneius fat biopsy for nutritional survey. Hum. Nutr. ٤٠. ٣٢٣.
١٨ - Heymsfield, S.B., McManus. C, Stevens, V., and Smith, J. (١٩٨٢) . Muscle mass: reliable indicator of protein energy malnutrition severity and outcome. Am. J. Clin. Nutr. ٣٥. ١١٩٢.
١٩ - Heymsfield, S.B., Artreaga. C, McManus, C, Smith, J., and Moffitt, S. (١٩٨٣) . Measurement of muscle mass in humans: Validity of the ٢٤ - hour urinary creatinine method. Am. J. Clin. Nutr. ٣٧. ٤٧٨.
٢٠ - Klepinger. L.L. (١٩٨٤) . Nutritional assessment from bone. Ann. Rev. Anthrop. ١٣. ٧٥.
٢١ - Whitehead. R.G. (١٩٦٥) . Hydroxyproline creatinine ratio as an index of nutritional status and rate of growth. Lancet ٢.٥٦٧.
٢٢ - DeMaeyer, E.M., Dallman. P., Gurney, J.M., Hallberg, L. Sood, SK. and Strikantia. S.G. (١٩٨٩) . Preventing and controlling iron deficiency anemia through Primary Health Care. WHO, Geneva.
٢٣ - WHO Techenical Report Series No. ٤٠٥ (١٩٦٨) . Nutritional Anaemias: report of a WHO Scientific Group.
٢٤ - International Nutritional Anaemia Consultative Group, (١٩٨٥) . Measurement of iron status. Washington. DC. INACG.
٢٥ - Neumann et al (١٩٨٢) . Normal values of some biochemical tests of nutritional status in children. In: reference No. ٣ p ٥٠١.
٢٦ - Wald, N. et al. (١٩٨٠) . Low serum vitamin A and subsequent risk of cancer. Preliminary results of a prospective study. Lancet, ٢: ٨١٣ - ٨١٥.
٢٧ - Sauberlich HE. Dowdy RP. Skala. JH. (١٩٧٤) . Laboratory tests for the assessment of nutritional status. CRS Press, Inc., Boca Raton. FL.
٢٨ - Sauberlich HE. Dowdy RP. Skala. JH. (١٩٧٤) . Interpretive guidelines for the urinary excretion of riboflavine.
٢٩ - Sauberlich HE. Dowdy RP. Skala. JH. (١٩٧٤) . Interpretive guidelines for the urinary N'methylnicotinamide.
٣٠ - Johnson. A. and Behrens. C.A. (١٩٨٢) . Nutritional criteria in Machiguenga food production decisions: linear programming anaslysis. Human Ecol. ١٠. ١٦٧.
٣١ - Galal. O.; Kirksey. A.; Harrison. G.; Jerome. N.; Dakroury. A.; Moussa. W.; Shaheen. F. and others (١٩٨٧) . The Collaborative Research Support Program "CRSP" on Food Intake and Human Function. Final Report. Grant No. Dan -١٣٠٩ - G - SS - ١٠٧٠ - ٠٠. U.S.AID.
٣٢ - Kirksey. A.; Harrison G.; Galal. O.; McCabe.; Wachs, T, and Rahmanifar A. (١٩٩٢) . The Human Costs of Moderate Malnutrition in an Egyptian Village. Final report to the U.S. Agency for International Development No. DAN ١٣٠٩ - A - ٠٠ -٩٠٩٠ - ٠٠.
٣٣ - Somer, A. (١٩٨٢) . Field guide to the detection of and control of xerophthalmia ٢nd edn. WHO, Geneva.
٣٤ - Thornton, S.P. (١٩٧٧) . A rapid test for dark adaptation. Ann. Ophth. ٩. ٧٣١.
٣٥ - Favaro. RMD., de Souza, N.V., Vannuchi, H. Desai, ID., and Dutra da Olivera, J. (١٩٨٦) . Evaluation of rose bengal staining test and rapid dark adaptation test in the field assessment of vitamin A status of pre - school children in Southern Brazil.
стр. 676
Am. J. Clin. Nutr. ٤٣. ٩٤٠.
٣٦ - Chandra, R.K. (١٩٨٢) . Nutritional assessment of the individual. Nutr. Res. ٢. ٥٤٣.
٣٧ - Squires. B.T. (١٩٦٥) . Differential staining of fuccal epithelium smears as an indicator of poor nutritional status due to protein - calorie deficiency. J. Pediat. ٦٦. ٨٩١.
٣٨ - Wiersinga. A. and Korte (١٩٧٠) . A cytological study of buccal smears as an indicator of nutritional status. East Afr. Med. J. ٤٧. ١٤.
٣٩ - Wittenpenn JR. Tseng SCG. Sommer A. (١٩٨٦) . Detection of early xerophthalmia by impression cytology Archives of Ophthalmology ١٠٤: ٢٣٧ - ٢٣٩.
٤٠ - Amedee - Manesme O. Luzeau. R. Wittepenn JR, Hanck A., Sommer A. (١٩٨٨) . Impression cytology detects subclinical vitamin A deficiency. Anjerican Journal of Clinical Nutrition ٤٧: ٨٧٥ - ٨٧٨.
٤١ - Gadomski AM, Kjolhede CL, Wittepenn J, Rosas AR, Forman MR (١٩٨٩) . Conjunctival impression cytology (CIC) to detect subclinical vitamin A deficiency. Comparison of CIC with Biochemical assessments. American Journal of Clinical Nutrition ٤٩: ٤٩٥ - ٥٠٠.
٤٢ - Kjolhede CL. Gadomski AM. Wittenpenn J, Bulux J, Rosas A. Solomons NW. Brown KH, Forman MR (١٩٨٩) . Conjunctival impression cytology: feasibility of a field trial to detect subclinical vitamin A deficiency. American Journal of Clinical Nutrition ٤٩: ٤٩٠ - ٤٩٤.
٤٣ - Ricci, J, Jerome, N. Aly. H., Moussa. W., Galal, O., Harrison, G. and Kirksey A. (١٩٩٢) . Maternal time allocation and child food consumption in a peri - urban Egyptian Village. In: Sorkin, A (ed.) . Food Policy. Nutrition and Development. Vol. ٨. Research in Human Capital and Development. Greenwich. Conn. Jal Press.
٤٤ - Noor. E., Kirksey. A., Wacks. T.; Jerome, N.; McCabe, G.; Aly, H.; Galal. O. and Harrison. G. (١٩٩١) . Mother - Toddler interaction and care giving behaviour in an Egyptian Semirural village. Federation of American Societies for Experimental Biology. Atlanta G.A. April ٢١ - ٢٥.
٤٥ - WOH/FAO/UNICEF (١٩٩٢) . Care and Nutrition: Theme paper prepared by Patrice Engle for UNICEF in preparation for the International Conference of Nutrition "ICN".
٤٦ - Food and Agriculture Organization (١٩٧٧) . FAO's Food balance Sheets. Food and Nutrition ٣.٤.
٤٧ - Jelliffe, D.B. and Jelliffe, E.F.P. (١٩٨٩) . Human milk in the modern world (٢nd edn) . Oxford University Press.
٤٨ - Dowler EA, OK Seo YI (١٩٨٥) . Assessment of energy intake. Food policy, August, ٢٧٨ - ٢٨٨.
٤٩ - ALy, H.; Dakroury, A.; Said. A.; Moussa, W.; Shaheen, F.; Ghoneme, F.; Hussanein. M.; Hathout. M.; Shehata, M. and Gomaa, H. (١٩٨١) . ARE National Food Consumption Study, Final Report, Nutrition Institute, Ministry of health.
٥٠ - Moussa, W. (١٩٨٨) . Dietary Assessment, Food Consumption Surveys. In: Proceedings of the Inter - Country Workshop on Nutrition Assessment in the Near East. Cairo. Egypt. ١ - ٥ November ١٩٨٦. FAO - UN Rome. (ESN/MISC./ ٨٨/٢) .
٥١ - Moussa, W.A. (١٩٨٣) . Report on Household Food Inventory, Pilot Testing. In: Report. Phase I Research on "Food Intake and Function". Egypt Nutrition CRSP. Contract No. ADN - ١٣٠٩ - G - SS - ١٠٧٠٠ - ٠٠. US. AID. (Nutrition
стр. 677
Institute, Perdue University. University of Arizona and University of Kansas) .
٥٢ - Moussa W.A.; Hegazy. M.E; Weber. C. (١٩٨٩) . Energy and Protein Bioavail-ability of Egyptian Rural Preschooler diets, Implication and Application. Proceedings of the ١٤th International Congress of Nutrition P ٣٨٤. Seoul. Korea.
٥٣ - Hartoge. A.P. and Staveren W.A. (١٩٨٥) Manual For for Social Surveys on Food Habits and Consumption in Developing Countries. Pudoc Wageningen. Holland.
٥٤ - Reh, E. (١٩٦٧) . Manual on Household Food Consumption Surveys. FAO Nutritional Studies, No. ١٨. FAO. Rome.
٥٥ - Burke. B.S. (١٩٤٧) . The dietary history as a tool in research. Jour. Am. Diet. Assoc, ٢٣. ١٠٤١ - ١٠٤٦.
٥٦ - Abdou, LA. and Moussa, W.A. (١٩٧٥) . Study of dietary factors causing growth retardation of boys in the Egyptian village. Egypt. Journal of Nutrition, ١. ٤٣ - ٥٨.
٥٧ - Balogh, M.; Kahn. A.A., Medalie. J.H. (١٩٧١) . Random report ٢٤ - hour dietary recalls. American Journal of Clinical Nutrition ٢٤: ٣٠٤ - ٣١٠.
стр. 678
التغذية العلاجية
مقدمة
...
التغذية العلاجية:
الدكتورة نوال عبد الرحيم السيد
مقدمة:
يقصد بالتغذية العلاجية th erapeutic nutuition استعمال الغذاء وسيلة علاجية وهو أمر أساسي في التدبير العلاجي management لكثير من الأمراض، بل إنه الوسيلة الوحيدة في بعضها. وتهدف التغذية إلى المساعدة في:
- تخفيف amedioration الأعراض symptoms المرضية التي تزعج المريض.
- الوقاية prevention من حدوث المضاعفات complications أو الإقلال منها.
- تعزيز support الحالة الصحية للمريض ووقايته من سوء التغذية msdnutrition.
وتتمثل رعاية تغذية nutritional المرضى بـ:
- توصيف نظم تغذية diets تناسبهم.
- توفير المواد الغذائية الداعمة لهم.
- تقييم assessment أوضاعهم من حيث التغذية والتعرف على مشكلاتهم.
- رفع مستوى الثقافة education لديهم ولدى أسرهم فيما يخص التغذية.
وللوصول إلى ذلك ينبغي تعاون فريق متكامل يضم الممرضات nurses والأطباء physicians والصيادلة pharmacists والمشرفين المتخصصين بالتغذية nutritionists.
стр. 679
أسس التغذية العلاجية:
١- احتواء النظام الغذائي على جميع العناصر الغذائية الأساسية essential nutritionad edements "باستثناء ما هو ممنوع أو ما يطلب إنقاض مقداره"ز
٢- أن يكون أقرب إلى الغذاء الشائع common قدر الإمكان، وأن يحاط المريض وأسرته علما بأسباب وضع هذا النظام الغذائي وإقناعهم بضرورة اتباعه.
٣ أن يساعد النظام الغذائي على الحد من تدهور الحالة الصحية للمريض وأن يقلل من خطر تعرضه exposure للنكس recurrence أو الإصابة بالمضاعفات وعل ذلك يتحقق بإنقاص أو استبعاد المواد المجهدة للعضو المريض.
٤- أن يساعد المريض على التغلب على شكواه complaint، فيزيد من شهيته appetite أو يقلل نفوره من الطعام.
٥- أن يساهم في تعديل سوء التغذية malnurrition الناتج عن المرض، وفي تعويض compensation عجز أجهزة المريض عن الاستفادة المثلى optimal من الغذاء.
٦- أن يعمل على تصحيح اضطرابات مكونات components البدن من البروتينات proteins والكربوهيدات carbohydrate والدهون fats والكهارل electrolytes والماء وذلك بالتعويض عما ينقص منها والحد عما يتراكم.
٧- المواءمة adapation بين النظام الغذائي للمريض وبين ما يتعاطها من أدوية drugs ومستحضرات صيدلانية.
٨- العودة بالمريض إلى الغذاء المعتاد بأسرع وقت ممكن.
стр. 680
النظم الغذائية:
يمكن تعريف النظام الغذائي بأه النظام المعتاد للتغذية اليومية بعد ادخال التعديلات modifications المناسبة لحالة المريض عليه. ويقوم بتوصيف هذه التعديلات فريق طبي medical team يتألف من كل من الطبيب والممرضة والصيدلاني والمشرف الأخصائي بالتغذية. وعمليا، يوجد في كل مستشفى دليل directory خاص للنظم الغذائية. ويكفي أن يصف الطبيب النظام الغذائي لكي يقوم المشرف الأخصائي بالتغذية بتنفيذه، ثم يتولى الجهاز التمريض nurses مهام إيصاله delivery والإشراف supervesion على تقديمة.
стр. 681
وتشمل النظم الغذائية في المستشفيات:
١- الطعام الطبيعي المعتاد normal food وهو النظام الغذائي الشائع بين السكان الأصحاء healthy، ويوصف لجميع الحالات المرضية التي لا تحتاج إلى تحديد restricition في أي من المكونات الغذائية.
٢- النظم الغذائية العلاجية therapeutic، وهي نظم غذائية طبيعية قام الأخصائيون بالتغذية بإجراء تعديلات على مكوناتها في الكم quantity أو في الكيف quality لتلائم الوضع الصحي للمرضى. وبناء على هذه التعديلات نجد النظم الغذائية العلاجية التالية:
أولا- تعديل القوام:
ويأخذ فيه قوام الطعام consistency أحد شكلين، سائل أو خفيف.
١- النظام الغذائي السائل fluid diet
وهذا النظام يقسم بدوره إلى قسمين:
أ- نظام السوائل الصافية clear fuid diet، ويستعمل في التحضير للعمليات الجراحية على الجهاز الهضمي. ويتألف من محاليل سكرية وعصير الفواكه المصفى والحساء المصفى الخالي من الدهون، والشاي والقهوة.
ب- نظام السوائل الكاملة full flued diet، ويستعمل في التحضير للعلميات الجراحية على الجهاز الهضمي. ويتألف من محاليل سكرية وعصير الفواكه المصفى والحساء المصفى الخالي من الدهون، والشاي والقهوة.
ب- نظام السوائل الكاملة full fluid diet، ويوصف في الفترة التي تتلو العمليات الجراحية postoperative، وفي حالات صعوبة المضغ أو عسر البلغ dysphagia، ويتألف من اللبن milk ومنتجاته السائلة وعصير الفواكه والخضار "بعد هرسها وتصفيتها" والحساء "الشربة" soup والبيض والعسل والشاي والقهوة والمشروبات الأخرى.
٢- النظام الغذائي الخفيف light diet
ويوصف في أمراض الأسنان وعسر البلع وبعد العلميات الجراحية، ويتكون من أطعمة liquids أو لينة soft أو قليلة الصلابة semi- sllid.
ثانيا- تعديل كمية الكالوري:
١- نظام غذائي عالي الطاقة high- energy diet، مثل النظام الغذائي الذي يوصف لمن يشكو نقص الوزن.
стр. 682
٢- نظام غذائي خفيض الطاقة low energy diet، أو ما يسمى بنظام غذائي محدود الطاقة restricted- energy diet، ويوصف لمن يشكو السمنة obesity ويطلب نقص الوزن.
ثالثا - تعديل محتوى الغذاء من الدهون:
١- نظام غذائي محدود الدهون restricred- fat diet، ويوصف لمرضى الكبد liver والمرارة gallbladder والبنكرياس pancreas.
٢- نظام غذائي قليل الدهو - خفيض الكوليسترول، ويوصف في حالات تصلب الشرايين arteriosclerosis وفرط كوليسترول الدم hypercholestrolemea حيث تقلل نسبة الدهون المشبعة saturated fats وتزاد نسبة الدهون اللامشبعة unsaturated fats.
رابعا -تعديل محتوى الغذاء من الكربوهيدات:
١- نظام غذائي محدود الكربوهيدرات resrtricted carbohydrate ويوصف عقب العلميات الجراحية على المعدة التي تتضاعف بمتلازمة الإغراق dumping syndrome.
٢- نظام غذائي خال من اللاكتوز lactose- free diet، ويوصف في حالات عدم تحمل اللاكتوز lactose intolerance.
خامسا- تعديل محتوى الغذاء من البروتينات:
١- غذاء عالي البروتين high protein, ويوصف للحالات التي يفقد فيها الجسم كمية كبيرة من البروتين مثل التهاب الكلى nephritis والحروق burns والجروج wounds والحمل pregnancy والإرضاع breast feeding.
٢- غذاء محدود البروتين restricted- protein diet أو الكلوي renal failure
٣- نظام غذائي خال من البروتين protein - free diet، ويوصف في حالات الغيبوبة الكبدية hepatic coma.
٤ نظام غذاي خال من الغلوتين gluten- free diet، ويوصف في الداء الزلاقي celiac disease لعدم تحمل الأمعاء للغلوتن "بروتين القمح".
стр. 683
٥- نظام غذائي محدود الفنيل الأنين phenyl alanine resticted diet، ويوصف للمصابين ببيلة الفنيل كيتون phenyl ktonuria، وهو مرض وراثي ينقص فيه الإنزيم الذي يحول حمض فنيل الأنين إلى التيروزين.
٦- نظام غذائي محدود البورين purine - resticted diet، ويعطى في حالات ازدياد مستوى حمض اليوريك في الدم hyeruricemia.
سادسا- تعديل محتوى الغذاء من كل من الدهون والبروتينات والكربوهيدات:
١- نظام غذائي ذو كبرهيدرات مركبة compound carbohydrate غني بالألياف fberw-rich ومحدود الدهون far- resticted، ويوصف للمصابين بالداء السكري diabetes mellitus.
٢- نظام غذائي عالي البروتين والكالوري high protein, high calorees diet، ويوصف في الأمراض الهضمية والمضيعة للبروتين protein- loosing والمنكهة exhausting وبعد العمليات الجراحية الكبرى major operations، ولمرضى التدرن tuberculosis.
سابعا - تعديل محتوى الغذاء من الأملاح المعدنية:
١- نظام غذائي عالي الصوديوم ويوصف لمرضى قصور قشر الكظر hypoadrenalism "داء أيسون".
٢ - نظام غذائي محدود الصوديوم sodium- resticted diet، ويوصف للمصابين بالوذمة edema "الفشل القلبي cardiac failure والفشل الكلوي renad failure" وارتفاع ضغط الدم hypertension والارتعاج eclampsia.
٣- نظام غذائي عالي البوتاسيوم high- potassium، ويوصف لمن يعالج بالمدرات البولية المضيعة للبوتاسيوم potassium- looing diuretics.
٤ - نظام غذائي محدود البوتاسيوم potassium- loosing diuretics. ويوصف للمصابين بقصور حاد في الكلية acute renal failure.
٥- نظام غذائي عالي الكالسيوم والفسفور high calcim, gigh phosphorus diet ويوصف للمصابين بالرخد rickets ,وتلين العظام ostemalacia والتكزز tetany.
стр. 684
٦- نظام غذائي محدود الكالسيوم والفسفور restricted calcium, restricted phosphorus diet، ويوصف لمن يشكو من تشكل الحصيات stones في الجهاز البولي.
٧- نظام غذائي عالي الحديد iron- rich diet، ويوصف للمصابين بفقر الدم بعوز الحديد iron defciency anemia.
ثامنا - تعديل محتوى الغذاء من السوائل:
١- نظام غذائي عالي السوائل high fuid diet، ويوصف للمصابين بالحصيات البولية renal stones.
٢- نظام غذائي قليل السوائل low fuid diet، ويوصف للمصابين بالوذمات edemas واحتباس السوائل fuid retention.
تاسعا - تعديل محتوى الغذاء من الألياف:
١- نظام غذائي محدود الألياف fber- restricted diet، ويوصف لإنقاص حجم البراز fecal bulk عند التحضير preparation للعمليات الجراحية على الأمعاء، أو التصوير الظليل أو التنظير الهضمي السفلي، وفي حالات الإسهال الحاد acute diarrhea المرافق لالتهاب القولون التقرحي ulcerative colitis.
٢- نظام غذائي عالي الألياف fber- rich diet، ويوصف لمعالجة الإمساك constipation وداء الرتوج diverticulitis ولإنقاص الوزن وخفض السكر والدهون في الدم.
стр. 685
تقدير الاحتياجات الغذائية للمرضى والعوامل المؤثرة عليها:
لا تختلف طريقة الاحتياجات الغذائية للمرضى عنها للأصحاء، مع الأخذ بالحسبان الحالة المرضية وما تسببه من تقويض catabolism وضغط نفسي stress.
تقدير احتياجات الطاقة:
يتم تقدير احتياجات الطاقة assessment the needs of calories بإحدى طريقتين:
стр. 686
١- حساب الكالوري وفقا للوزن الحالي أو للوزن المثالي ideal weight.
٢ حساب طاقة الاستقلاب الأساسيي basic metabolism، وإضافة الطاقة اللازمة للنشاط اليومي وحالة الكرب الذي يعانيه المريض، والذي يمكن تقسيمه إلى ثلاث درجات:
أ- كرب خفيف mild stress، كما في العمليات الجراحية الصغرى minor surgery، والأمراض المترافقة بدرجة خفيفة من التقويض حيث تقدر الطاقة اللازمة بـ ٣٠ كالوري لكل كيلو غرام من وزن الجسم أو بإضافة ٢٠% إلى الحاجة اللازمة للاستقلاب الأساسي.
ب- كرب متوسط moderate stress، كما في الإصابة بالكسور المركبة compound fractures والعمليات الجراحية surgical operations، وتقدر حاجة الجسم بمقدار ٣٧-٣٠ كالوري لكل كيلو غرام، أو بإضافة ٢٠-٥٠% من حاجة الاستقلاب الأساسي.
ج- كرب شديد severe stress، كما في الإصابة بالأمراض الحموية febrile والالتهابية الشديدة والحروق. وتقدر حاجة الجسم بمقدار ٥٠-٣٧ كالوري لكل كيلو غرام أو بإضافة ٥٠-١٠٠% من الحاجة للاستقلاب الأساسي.
تقدير الحاجة للبروتين:
إن إشباع الحاجة للبروتين assessment the needs of protein عند المريض أمر ضروري لاتقاء تعرض أنسجته للاحتراق مما يؤدي لتأخر الالتئام healing وتطاول فترة النقاهة convalscence ويضعف المقاومة resistance ويعرض للإصابة بالعدوى الثانوية. ويتم عادة حساب البروتين بمقدار ٠.٨ غرام لكل كيلو غرام من الوزن المثالي، وتزاد هذه الكمية من ١ إلى ٢ غرام لكل كيلو غرام في الحالات المضيعة للبروتين protein- loosing cases، مثل سوء الامتصاص malabsorption والحروق burns والوذمات edema، وفي الحروق الشديدة قد يحتاج المريض إلى ٣-٤ غرامات لكل كيلو غرام من وزن الجسم.
تقدير الحاجة للدهون والكربوهيدرات:
بعد تقدير الحاجة للبروتين، يقسم ما تبقى من الطاقة اللازمة بين الدهون والكربوهيدرات بحيث يعطى للكربوهيدرات ٥٠-٦٠ % وللدهون ٣٠-٣٥%. وبذلك
стр. 687
يكون متوسط الاستهلاك الغذائي من العناصر المختلفة لشخص لا تتطلب إصابته المرضية تعديلا في النظام الغذائي:
بروتين ٥٠-٩٠ غراما/ يوم
دهون ٩٠- ١٢٠ غراما/ يوم
كربوهيدرات ١٥٠-٣٠٠ غرام/ يوم
تقدير الحاجة للمعادن والفيتامينات والسوائل:
يجب إيلاء اهتمام خاص لكل من الصوديوم والبوتاسيوم والكلور والمغنيزيوم في الحالات التي يحدث فيها خلل توازن السوائل والشوارد، كما أن للزنك أهمية في التئام الجروح، وللحديد دورا أساسيا في الأمراض المزمنة وسوء الامتصاص.
تزداد حاجة الجسم للفيتامينات vitamins أثناء المرض بمقدار عشرة أضعاف حاجته في الأحوال العادية. أما عن احتياجات السوائل فتختلف حسب طبيعة المرض ودرجة الحرارة ورطوبة المكان.
стр. 688
طرق إطعام المرضى:
هناك أربع طرق لإطعام المرضى هي: التغذية عن طريق الفم oral feeding عبر الجهاز الهضمي digestive system وبالغذاء المعتاد regulat food، والتغذية عن طريق الفم وعبر الجهاز الهضمي بغذاء غني بالمكملات الغذائية nutritional suppliments، والتغذية عن طريق الفم وعبر الجهاز الهضمي بواسطة أنبوب تغذية feeding tube والغذاء الكامل المعتاد أو بالغذاء الغني بالمكملات الغذائية، والتغذية بالحقن parenteral nutrition.
١- التغذية عن طريق الفم بالغذاء المعتاد:
وهنا يتم تقديم الغذاء بصورته المعتادة ليأكله المريض جريا على عادته أيام الصحة، وهي الطريقة التي يفضل اللجوء إليها كلما كان ذلك ممكنا لها من دور في المحافظة على وظائف جهاز الهضم والراحة النفسية، ولا يحول بين المريض وبينها سوى أمراض الفم وما يحول دون المضغ، وما يتطلب إراحة جهاز الهضم أثناء العلميات الجراحية الكبرى عليه.
٢- التغذية عن طريق الفم بغذاء غني بالمكملات الغذائية:
في هذه الطريقة تقدم أطعمة سهلة الهضم والامتصاص، يغلب أن تكون لينة
стр. 689
ولكنها تحوي الغذاء الكامل مع إضافات داعمة للصحة يمكن للجهاز الهضمي أن يستفيد منها. وأهم دواعي الاستعمال indications:
أ- اتقاء نقص التغذية بسبب تطور حالة المريض: فمثلا حين تظهر نتائج التقييم التغذوي nutretional assessment فقدان ٤ كيلو غرامات من وزن الجسم خلال شهر واحد، ونقص مستوى الألبومين في الدم hypoalbuminemea، ونقص تعداد اللمفاويات lymhgocytes عن ١٥٠٠ كرية في كل مليمتر مكعب.
ب- حالات سوء الامتصاص malabsorption والالتهابات المزمنة في الأمعاء والقولون chronic enterocolitis، مثل التهاب القولون التقرحي ulcerative colitis.
ج- المعالجة الشعاعية للبطن abdomenal radiotherapy.
د- خلل الاستقلاب الذي يحدث في سياق أمراض الكبد المتقدمة advanced hepatic diseases.
هـ- زيادة احتياجات الجسم بسبب زيادة التقويض مثل ما يحدث في سياق الكسور fractures والحروق burns والخضوع لنظم غذائية قاسية.
٣- التغذية الأنبوبية عن طريق الفم:
وهي تغذية تتم بواسطة أنبوب عبر الفم والجهاز الهضمي بالغذاء الكامل أو بالغذاء الغني بالمكملات الغذائية. فهناك تركيبات غذائية تصمم ظرفيا ad hoc recepies لتلبية حاجات المريض بعد دراسة حالته، وهناك مستحضرات صيدلانية أو تجارية تحتوي على مكون غذائي واحد أو اثنين فقط، تستعمل مع النظام الغذائي المعتاد لتدعيمه، وهناك أخيرا تركيبات غذائية على شكل مستحضرات صيدلانية أو تجارية تحتوي على عناصر غذائية مركزة مثل:
- خليط اللحم والخضار والفواكه والحبوب والزيوت بعد سحقها وهرسها وطحنها بشكل جيد، وتحتاج هذه التركيبة إلى الوظائف الهضمية المعتادة من هضم وامتصاص.
- خليط آح البيض white of egg وكازيين casein اللبن والبروتين المستخلص من فول الصويا soy bean والألبومين albumin وكربوهيدرات بشكل سكروز sacchatose وغلوكوز glucose وفركتوز fructose وديكسترين dextrin وشراب الذرة corn syrop، ودهون بشكل زيت الذرة corn oil
стр. 690
وزيت فول الصويا soy bean oil وثلاثيات الغليسويد متوسطة السلسلة "MCT" medium chain triglycerids. وهذه المجموهة أسهل هضما واستقلابا من المجموعة السابقة.
- خليط الحموض الأمينية amino acids والسكريات الأحادية monosaccharides وأحاديات الغليسريد وثنائيات الغليسريد diglycerides، وتعطى هذه المجموعة لمن يعاني من اضطراب شديد في وظيفة الهضم والامتصاص.
- خلائط مصممة خصيصا لتلائم حالات سريرية محددة مثل خليط الحموض الأمينية متفرعة السلاسل branched chain amino acids التي توصف للمصابين بأمراض الكبد، وخليطة الحموض الأمينية الأساسية essential amino acids التي توصف للمصابين بأمراض الكلى.
ويمكن إجمال دواعي الاستعمال لهذا النمط من التغذية بما يلي:
أ- فقدان المريض للرغبة في تناول الطعام كما في الاضطرابات النفسانية والعصبية المترقية.
ب- فقدان المريض للقدرة على تناول الطعام كما في أمراض الفم والأسنان وجروح وكسور الفكين والأورام.
ج- الغيبوبة coma أو الاضطراب الشديد في الوعي كما في التسممات الحادة أو السكتات الدماغية strokes.
وثمة طرق عديدة لإدخال أنبوب التغذية feeding tebe، وأكثرها شيوعا هو الطريق الأنفي المعدي masogastric.
وهناك الطريق الأنفي الاثنا عشري nasodudenal، والطريق الأنفي الصائمي nasojejunal، والطريق الفموي المعدي orogastric، والطريق عبر فغرة في جدار البطن تصل للمعدة "فغر المعدة gastrostomy"، والطريق عبر فغرة stoma في جدار البطن تصل إلى الأمعاء الدقيقة في منطقة الصائم jejunum، فغر الصائم jejunostomy.
وموانع استعمال contraindication التغذية بالأنبوب هي:
- القيء الشديد والمستمر severe continuous vomiting.
- الإسهال الشديد والمستمر severe continuous diarrhea.
стр. 691
- الاضطراب الشديد في الأمعاء والذي يستدعي إيقاف التغذية عبر جهاز الهضم بشكل عام، مثل انسداد الأمعاء intestinal obstruction والنواسير fstula وشلل الأمعاء intestinal paralysis.
٤- التغذية بالحقن parenteral nutrition:
يراد بالتغذية بالحقن إيصال كميات كافية من العناصر الغذائية الأساسية "بروتينات أو حموض أمينية، سكاكر أو كربوهيدرات، دهون بسيطة أو غليسريدات أحادية أو ثنائية أو ثلاثية، شوارد، معان، فيتامينات، سوائل ... " عبر وريد محيطي أو مركزي، للمحافظة على الحالة السوية من الاستقلاب metaboism ولتصحيح حالة عوز غذائي راهن أو التخفيف من شدته.
ويمكن تقسيم هذه الطريقة وفقا لمدى شمولها إلى:
أ- تغذية شاملة بالحقن total parenteral nutrition
وفيها تلبى جميع احتياجات الجسم التغذوية اليومية للبروتينات والكربوهيدرات والدهون والكهارل والسوائل والفيتامينات. وهي وسيلة مهمة عندما يتوجب إراحة الجهاز الهضمي لفترة من الزمن. ويكاد تطبيقها ينحصر في المستشفيات.
ب- التغذية الجزئية بالحقن partial parenteral nutrition
وفيها يزود الجسم بالمكملات الغذائية nutritional supplements مع الاستمرار في تقديم التغذية المناسبة عن طريق الفم.
دواعي الاستعمال:
بشكل عام تفيد التغذية بالحقن للمحافظة على مستوى غلوكوز الدم وكهارله قبل العمل الجراحي preoperative وبعده postoperative، كما يلجأ إليها عندما يتعذر على المريض تناول ما يكفيه من الغذاء بالطرق الأخرى، مثل الحالات التالية.
- سوء التغذية الشديد severe malnutrition.
- الرضع الناقصو الوزن شديدا severe low weighe infants
- الحروق burns والتسممات intoxications والرضوح rtaumas الشديدة.
- المعالجة الشعاعية radiotherapy
стр. 692
- المعالجة الكيميائية chemotherapy
- الأمراض المنهكة المترقية advenced exhausting diseases
- فقدان الرغبة على تناول الطعام، مثل القهم "فقد الشهية" العصابي anorexia nervosa
- فقدان القدرة على تناول الطعام، مثل حالات الغيبوبة coma والصدمة shock
- بعض الأمراض الهضمية، مثل انسداد الأمعاء intestinal obstruction والنواسير fstula وداء كرون crohe,s disease
- بعض الأمراض التي تعيق البلع مثل عسرات البلع dysphagia الشديدة وضيق النفس الشديد severe dyspnea وإصابات الفم والفكين.
الاحتياطات
لا بد من الانتباه والحذر عند تطبيق التغذية بالحقن واتخاذ الخطوات المناسبة لكل حالة مرضية على حدة، مثل:
- استعمال حموض أمينية عديدة التفرع لدى مرضى القصور الكبدي hepatic failure.
- الحذر من زيادة مقدار السوائل والبروتينات والبوتاسيوم لدى مرضى القصور الكلوي renal failure
- استبعاد المحاليل الحاوية على مستحلبات emulsion دهنية من مرضى التهاب البنكرياس pancreatitis والمرضى المصابين بفرط شحوم الدم hyperlipidemia.
- استبعاد المحاليل السكرية من مرضى السكري diabetes mellitus
المضاعفات complications
أ- المضاعفات الميكانيكية mechanical وهي أخطار تترتب على إدخال الإبرة needle أو القثطار catheter داخل الوريد، مما قد يؤدي "ولا سيما في الأيدي غير الخبيرة" إلى إصابة الشريان artery أو الوريد المجاور adjacent vein أو دخول الهواء إلى جهاز الدوران aeremia أو التلوث contamintion أو دخول الهواء إلىجهاز الدوران aermeia أو التلوث contamination أو التخثر coagulation داخل الوريد وحدوث الجلطات clots والصمات emboli.
ب- المضاعفات الاستقلابية. وهي أخطار تترتب على إعطاء كميات غير مناسبة من واحد أو أكثر من العناصر الغذائية "السوائل، الكهارل، السكريات، الدهون، البروتينات ... ". وهذا ما يوجب مراقبة المريض مراقبة وثيقة close observation ومنظمة regular لرصد monitoring أي اضطراب استقلابي وتصحيحه.
стр. 693
قرحة المعدة والإثنا عشري:
هي أحد الأمراض الواسعة الانتشار التي تلازم المدنية والتحضر، ويكثر حدوثها في المعدة حيث تسمى قرحة المعدة gastric ulcer، أو في الإثنا عشري وتسمى قرحة الإثنا عشري duodenal ulcer، حيث يحدث تآكل أو ثقب في طبقة الغشاء المخاطي المبطن للمعدة أو الأمعاء بسبب خلل بين العوامل المهاجمة aggressive والعوامل الدفاعية defensive للغشاء المخاطي.
والرأي السائد هو أن القرحة تحدث نتيجة الهضم الذاتي للغشاء المخاطي بالإفرازات المعدية التي تشمل حمض الهيدروكلوريك ومادة الببسين pepsin. ولكن ما تزال كيفية حدوث القرحة "الإمراض pathogenesis" أمرا محيرا وغير مفهوم، بالرغم من عشرات السنين التي قضيت بحث ودراسة هذا الموضوع.
وعموما توجد عدة عوامل تكوينية في جسم الإنسان، وكثرة التدخين، وبعض العادات الغذائية مثل الإكثار من شرب الشاي والقهوة وتناول التوابل الحارة والمواد القابضة astringent، وشرب الكحول، وعدم المضغ الكافي للطعام، وعدم الانتظام في مواعيد الوجبات، وكذلك تناول الأسبرين وبعض أدوية الروماتيزم بكثرة. وقد ثبت مؤخرا بما لا يقبل الشك، الدور الذي تعلبه الجراثيم المعروفة بالحلائز البوابية Helicobacter pylori. ويهدف علاج القرحة إلى:
١- سرعة التئام القرحة حتى يخف الألم الذي يشعر به المريض والإقلال من حدوث المضاعفات.
٢- تخفيف الأعراض التي يشكو منها المريض.
٣ منع حدوث القرحة ثانية.
٤- منع حدوث المضاعفات.
стр. 694
ويتوقف علاج القرحة على ثلاثة عوامل أساسية:
١- الراحة التامة سواء الراحة الجسمانية أو النفسية والذهنية.
٢- العلاج الغذائي.
٣ العلاج بالأدوية.
العلاج الغذائي:
ما زال يوجد الكثير من الجدل والنقاش حول دور وأهمية التغذية العلاجية لمرضى القرحة، فبينما البعض [٣] يرى أن العلاج الغذائي يلعب دورا مهما في تخفيف الأعراض التي تؤلم المريض، يرى البعض الآخر أنه [١،٤] لا يوجد أي دليل في أن النظام الغذائي له أي فائدة علاجية، حيث أجريت ١٥ محاولة لمعرفة الفرق بين العلاج بالنظام الغذائي المحدد bland والعلاج بنظام الغذاء التحرري فلم يوجد أي فرق بينهما في معدلات الشفاء.
ويهدف العلاج الغذائي إلى الإقلال من إفرازات الحمض المعدي أو معادلته، ولتحقيق هذه الهدف يوجد الكثير من الجدل حول التحوير الغذائي المطلوب لذلك.
النظام الغذائي والتوصيات الغذائية:
- اتباع نظام الوجبات الصغيرة المتكررة، وقد ثبت أن فائدة هذا النظام أكثر أهمية من نوع الطعام الذي يؤكل، فيفضل تناول وجبة كل ٣ ساعات حتى لا تترك المعدة فارغة، وأن يكون حجمها صغيرا حتى لا يحدث انتفاخ وتعب.
- الأطعمة البروتينية والحليب. لها مفعول مزدوج، واحد قصير المفعول والآخر طويل المفعول، التأثير الأول هو أنها تحدث تعادلا في الوسط المعدي ولكن هذا التأثير لا يستمر طويلا لأن نواتج هضم البروتين "الحموض الأمينية ومتعددات الببتيد" تشبه إفراز مادة الغاسترين gastrin وبالتالي الحمض المعدي [٤] . وبالتالي يكون استعمال الحليب "اللبن" في علاج مرضى قرحة المعدة موضع تساؤل وبالتالي يكون استعمال الحليب "اللبن" في علاج مرض قرحة المعدة موضع تسأول لأن الحليب يعادل حموضة المعدة لمدة ٢٠ دقيقة فقط وبعد مضي ٦٠ دقيقة من إعطائه يرجع الوسط المعدي إلى نفس مستواه الأول قبل إعطاء الحليب. ولكن في الممارسات السريرية وجد أن الحليب يخفف من آلام القرحة وهذا هو الهدف من إعطائه [٥] . ولذلك ينصح بإعطاء الحليب في منتصف النهار وبعد الظهر بكمية
стр. 695
متوسطة حوالي ١٥٠ مليلترا.
- الأطعمة المولدة للغازات. ينصح بتجنبها كلية لأنها تحدث انتفاخا وتزيد من الشعور بالآلام، مثل البصل والكرنب والقرنبيط والخيار والفلفل الأخضر واللفت والبقول.
- درجة باهاء الأطعمة. تتراوح درجة باهاء pH الأطعمة بين ٢ كما هو في عصر الليمون و٨ كما هو في بياض البيض، ولكن معظم الأطعمة تكون الـpH الخاصة بها بين ٥-٧، وتلك الخاصة بعصير البرتقال والغريب فروت تتراوح بين ٣.٢-٣.٦ [٣] ، وعليه يفضل تحاشي الأطعمة الحامضية لأنها تزيد من آلام القرحة، والبعض الآخر يرى أنه يمكن إعطاء عصير حمضيات "موالح" على معدة ممتلئة دون أي خوف من إحداث تهيج للغشاء المخاطي [٦] .
- العوامل التي تتلف الغشاء المخاطي. وجد أن الكحوليات، والشطة "الصلصلة الحارة" والفلفل الأسود وجوزة الطيب والقرنفل والخردل والثوم وبعض الأدوية ومنها مجموعة الساليسات يمكن أن تتلف غشاء المعدة المخاطي وتحدث به تآكلا ولذلك ينصح بالابتعاد عنها كلية [٣.٦] .
- الأطعمة التي تنبه من زيادة إفراز الحمض المعدي. إن كل المشروبات المحتوية على كافيين مثل القهوة والكاكاو والكوكاكولا من إفراز الحمض. وقد وجد أن القهوة من الكافيين لها أيضا نفس المفعول [٧] .
وأما عن التدخين فهو يزيد من إفراز الحمض المعدي ومن الحركات التقلصية لعلضلات المعدة، هذا بجانب نواتج هضم الأطعمة البروتينية مثل اللحوم والأسماك ومنتجات الألبان وأنواع الحساء المركزة التي تزيد أيضا من نسبة إفراز الحمص المعدي. لذلك ينصح باستبعاد تلك الأطعمة في التغذية العلاجية لمرضى القرحة.
الدهون. تعتبر الدهون مفيدة لمرضى القرحة لأنها تؤخر من تفريغ محتويات المعدة علاوة على أنا تقلل من الإفرازات المعدية لأن وجود نواتج هضم الدهون في الإثنا عشري يحفز إفراز هرمون الإنتروغاسترون enterogasyrone الذي يقلل من إفراز العصارة المعدية، كما وجد أن القشدةوالزبدة وزيت الزيتون لها مفعول ملطف، ولكن لا ينصح بتناول الأطعمة المقلية بالدهون.
стр. 696
النظام الغذائي التحرري liberal diet:
في عام ١٩٧١ أوصت الرابطة الأميركية للأنظمة الغذائية بأن التغذية العلاجية لمريض القرحة يجب أن تحرر وبنت ذلك على أساس أن الغذاء غير المهيج ليس له أي أثر في شفاء القرحة، وبناء على ذلك خرجت التوصيات باتباع النظام الغذائي التحرري التالي:
- تناول ثلاث وجبات يوميا في مواعيد منتظمة.
- حجم شرب القهوة والشاي والمشروبات الغازية والمشروبات الأخرى المحتوية على الكافيين والكحوليات.
- وقف التدخين ومنعه بتاتا.
- تحاشي استعمال جرعات كبيرة من الأسبرين أو الأدوية الأخرى الت تتلف غشاء المعدة وتهيجه.
- تجنب استعمال التوابل الحارة.
- تجنب تناول الأطعمة التي تحدث إزعاجا للمعدة.
- تناول الوجبات في جو هادئ.
- تناول مضادات الحموضة بعد ساعة إلى ٣ ساعات من الأكل وقبل النوم.
النظام الغذائي التقليدي لعلاج القرحة:
وهو يدعى النظام المحدد bland diet "الخالي من الأطعمة الحريفة"، وما زال يستعمل على نطاق كبير في معظم أنحاء العالم حتى الآن. ويعتمد هذا النظام على اتباع تناول الأطعمة اللينة القليلة في محتواها من الألياف والابتعاد عن كل الأطعمة التي يمكن أن تهيج غشاء المعدة تهيجا كيميائيا "الأطعمة التي تزيد من إفراز الحمض" أو تهيجا ميكانيكيا "مثل البذور والألياف وقشور الفواكه والخضراوات" أو تهيجا حراريا "الأطعمة الباردة والساخنة جدا"، أي تناول غذاء لين خفيف وسهل الهضم وخال من المنبهات والمحفزات، وهذا ما يعرف بالنظام الغذائي لمريض قرحة المعدة.
وهناك نظامان غذائيان لمريض القرحة، النظام الغذائي الأول يعطى للمريض عند اشتداد الألم وظهور النزيف، وهو على مرحلتين، والنظام الغذائي الثاني التقليدي الذي يعطى في الأيام العادية.
стр. 697
النظام الغذائي التقليدي في المرحلة الحادة من القرحة:
المرحلة الأولى. عند اشتداد الألم الذي يترافق أحيانا مع نزيف يعطى المريض حوالي ١٠٠ غرام من الحليب أو الحليب مع القشدة كل ساعة أو ساعتين من الساعة السابعة صباحا حتى الساعة التاسعة مساء وأثناء الليل عند الضرورة.
المرحلة الثانية. عند اختفاء الألم ينصح بإعطاء وجبات صغيرة من أطعمة لينة محل اللبن كما هو موضع.
الساعة الثامنة صباحا كوب لبن
الساعة العاشرة صباحا بيضة مسلوقة شريحة خبز فينو
الساعة الثانية عشر ظهرا كوب لبن، رز مسلوق مضاف إليه قشدة وسكر
الساعة الثالثة بعد الظهر كوب حلوى البودنج أو الكسترد أو المهلبية. شريحة خبز مع قطعة زبدة
الساعة السادسة مساء جيلي "هلام"
رز بالحليب
بسكوت
بيضة مسلوقة
النظام الغذائي التقليدي لمرضى القرحة:
بعد انقضاء الفترة الحادة واستقرار وضع المريض، يعطى المريض النظام التقليدي bland diet على الشكل التالي:
المواد الكمية
الإفطار توست طري قطعة واحدة
بيض مسلوق واحدة
زبدة ملعقة صغيرة
قشدة ملعقتان كبيرتان
سكر ملعقتان صغيرتان
بين الوجبات حليب كوب
سكر ملعقتان صغيرتان
خوخ معلب نصف كوب
стр. 698
الغداء خبز رغيف صغير
رز مسلوق نصف كوب
لحم مفروم ٦٥ غراما
بطاطس مهروسة نصف كوب
زبدة ملعقة صغيرة
بين الوجبات طبق جيلي "هلام"
بسكوت
كوب من الشاي أو القهوة من النوع "الخفيف أو بدون كافيين" المحلى
بالسكر والمضاف إليه حليب أو قشدة.
العشاء لحم دجاج مهروس ٦٥ غراما
حساء خضار نصف كوب
زبدة ملعقة صغيرة
موز حبة واحدة
عند النوم جبن قريش ١٠٠ غرام
بسكوت قطعة
حليب محلى نصف كوب
القيمة الغذائية لهذا النظام: بروتين ٩٥ غراما
دهن ٨٥ غراما
ربوهيدرات ٢٨٠ غراما
طاقة ٢٢٦٥ كالوري
ملاحظات:
- يفضل عدم إعطاء أي وجبات خفيفة أثناء الليل لأنها تحفز إفراز الحمض المعدي أثناء النوم.
- في حالة السمنة obesity أو تصلب الشرايين، تخفض الطاقة من خلال الإقلال من الدهون المضافة واستعمال لبن منزوع الدسم.
- أحيانا تحدث أعراض سوء تغذية عند اتباع هذا النظام تتمثل بعوز في الفيتامين C وعوز في الحديد، لأن الخضراوات والفواكه تعطى مطبوخة، وفي هذه الحالة يفضل الفيتامين C والحديد بشكل حقن.
- يفضل أن يخضع مرضى القرحة الذين يتبعون النظام الغذائي المحدد
стр. 699
لإشراف طبي مستمر، ولقد وجد أن الالتئام الكامل للقرحة يأخذ فترة تتراوح بين ١٤- ١٠٠ يوم، بمتوسط قدره ٤٠ يوما، ولذلك يجب استمرار الإشراف الطبي لمدة ٦-٧ أسابيع.
وفي الخلاصة يجب أن يكون غذاء مريض القرحة غذاء محددا فقط في الأطعمة المعينة المذكورة والأطعمة التي لا يتحملها المريض، وأن تكون الوجبات صغيرة الحجم ومكررة مع استعمال مضادات الحموضة.
ويمكن تلخيص الأطعمة الممنوعة والمسموحة كالآتي:
стр. 700
أمراض الكبد:
للكبد علاقة وطيدة بالتغذية، إذ يتأثر بشدة بنقص الوارد من البروتين والكربوهيدرات والدهن والفيتامينات والأملاح المعدنية، فيصاب بخلل في وظيفته، وبالمقابل فإن أمراض الكبد تعيق استقلاب معظم العناصر الغذائية مؤدية إلى سوء التغذية. فالكبد يستهلك ٢٥% من الاستقلاب الأساسي للجسم، وهو المسؤول عن استقلاب الكربوهيدرات والدهون والبروتينات وعن وعن تصنيع الكوليسترول وبروتينات البلازما الدموية blood blasma والصفراء bile وإزالة سمية detoxifcation المواد السامة وتعطيل فعالية deactivation الهرمونات والأودية، والتخلص من الكحول وتحويل الأمونيا ammonia إلى يوريا urea والكاروتين carotene إلى فيتامين A، وتحويل أشكال الفيتامين D غير الفعالة inactive إلى أشكاله الفعالة active واصطناع البروثرومبين prothrombin والفيتامين K.
وأما أهم أسباب أمراض الكبد فهي العدوى بالفيروسات viral infections والجراثيم bacteria والطفيليات parasites واضطرابات التغذية مثل نقص البروتينات وزيادة الدهنيات lipids، سواء الطبيعية منها التي ترد مع الغذاء، أو الصناعية التي تأتي من بيئة العمل والأدوية، وبشكل خاص الإدمان على الكحول.
النظام الغذائي في أمراض الكبد:
لتحديد النظام الغذائي الملائم لمرضى الكبد لا بد من تفهم الدور الهام الذي يلعبه الكبد في الاستقلاب.
إن تعدد وظائف الكبد يؤدي إلى تعدد الاضطرابات في العناصر الاستقلالية للجسم، فتنقص الكهارمل electrohytes والفيتامينات والبروتينات والكربوهيدرات ويعاني المريض من فقد الشهية anorexia مما يزيد ي وخامة severity سوء التغذية.
ويؤدي المرض الكبدي إلى خلل استقلاب البروتينات يتمثل باضطراب توزيعها disriburion، إذا تزداد الحموض الأمينية الأروماتية [الحلقية" aromatic amino acids مثل التيروزين وفنيل الأنين والمتيونين في الدم، وتنقص الحموض الأمينية المتفرعة branehed amino acids مثل الفالين واللوسين والإيزولوسين، كما
стр. 701
يزداد تقويض catabolism بروتينات الأنسجة ويطرأ اضطراب على تصنيع اليوريا urea ويزداد إنتاج الأمونيا ammonia. كما يؤدي المرض الكبدي على اضطراب استقلاب الكربوهيدرات الذي يتجلى بنقص سكر الدم على الريق fasting hypoglycemia بسبب نقص مخزون الكبد من الغليكوجين glycogen وزيادة مستوى الأنسولين في الدم hyperinsulinemia وعدم تحمل سبيل الغلوكوز glucose pathway intolerarce مما يؤدي إلى زيادة استهلاك بروتينات الأنسجة كمصدر للطاقة وذلك نتيجة لازدياد مستوى هرمون الغلوكاكون وهرمون النمو growth hormone.
أهداف النظام الغذائي في المرض الكبدي:
١- المحافظة على الحالة الغذائية للجسم ومحاولة إصلاح ما لحق بها من اضطراب بدعمها بمقدار كاف من الكربوهيدرات والبروتينات والفيتامينات والكهارل الناقصة.
٢- اتقاء حدوث الغيبوبة الكبدية hepatic coma.
٣- مساعدة الكبد على ترميم النسيج المصاب بالتلف.
مبادئ تصميم النظام الغذائي في أمراض الكبد:
- الطاقة energy. نظرا لفقدان الجسم لمقدار كبير من الطاقة عند المصابين بالمرض الكبدي فإن الواجب توفير غذاءعالي الطاقة "٤٥-٥٠ كالوري لكل كيلو غرام من الوزن المثالي للجسم".
- الكربوهيدرات carbohydrates/ يفضل زيادة محتوى الغذاء من الكربوهيدرات عند المصابين بالمرض الكبدي، لأنها تحمي البروتينات من التقويض وتدعم وظيفة ابتنائها protein anabolic function وتعزز من سرعة الشفاء recovery rate "٤٠٠-٣٠٠ غرام/ اليوم".
- البروتينات proteins. يفضل الاهتمام بكل من الكم والنوع. فإعطاء كمية كبيرة من البروتينات قد يكون ضروريا للمساهمة في ترميم النسيج الكبدي المصاب "١-١.٥ غرام لكل كيلو غرام من الوزن المثالي"، إلا في المصابين بالغيبوبة الكبدية hepatic coma حيث يتوجب تقيد restriction كمية البروتينات أو منعها منعا تاما. كما أن
стр. 702
إعطاء البروتينات المحتوية على الحموض الأمينية المتفرعة يفضل على إعطاء الحموض الأمينية الأروماتية "الحلقية" aromatic amimo acids أو الحموض الأمينية المولدة للأمين aminogenec amico acids. ومن هنا كان تحمل tolerance المصابين بالمرض الكبدي لبروتينات الخضراوات والألبان أكثر من البروتينات الأخرى وعندما لا يكون بمقدور المصابين بالمرض الكبدي تناول الكمية أو النوعية الموصوفة لهم "بسبب فقدان الشهية anorexia أو الضعف الشديد" يمكن إضافة بروتينات مركزة ومناسبة "مثل كازيينات الكالسيوم calcium caseinate واللبن المجفف ومسحوق فول الصويا "soy bean powder أو الضعف الشديد" يمكن إضافة بروتينات مركزة ومناسبة "مثل كازيينات الكالسيوم calcim caseinate واللبن المجفف ومسحوق فول الصويا soy bean powder إلى النظام الغذائي، أو اللجوء إلى أنبوب التغذية feeding rube أوالتغذية بالحقن parenteral nutrition.
- الدهنيات fats.إن تحديد الدهنيات في النظام الغذائي للمصابين بالمرض الكبدي يخضع للعديد من الاعتبارات التي تبدو متناقضة paradoxical. ويحتاج كل مريض لوصفة prescripteon تختلف عن غيره من المرضى. فبعض المرضى لا يحتاجون لأكثر من ٢٠-٣٠% من مجمل الحاجة الكلية للطاقة، وبعضهم يحتاج للاقتصار على الغليسريدات الثلاثية ذات السلاسل المتوسطة. وقد يستفيد بعض المصابين بالمرض الكبدي من زيادة مقدار الدهنيات في النظام الغذائي ولا سيما من يعاني منهم من الإسهال الدهني stearorrhea "وهو عرض يصادف لدى نصف مرض التليف الكبدي".
- الفيتامينات vitamins، يتوجب إعطاء جرعة إضافية additional من فيتامينات B المركبة B complex viramins، وتعويض الفيتامينات الذوابة في الدسم fat soluble vitamins التي يصعب امتصاصها أو يزداد انطراحها لدى المصابين بالمرض الكبدي، مثل الفيتامينات E و D و A، كما أن نقص اصطناع البروثرومبين prothrombin يوجب إعطاء كميات إضافية من الفيتامين K.
- السوائل والكهارل. يعاني المصابون بدرجة مترقية من المرض الكبدي من الوذمة edema والحبن ascites وهما مظهران لاحتباس retention السوائل وتجمع كمية منها في جوف الصفاق peritoneum. ويعود سببهما إلى نقص مقدار الألبومين في الدم hypoalbuminemia وفرط الألدوستيرونية hyperaldosteronism وما يؤدي إليه ذلك من احتباس الصوديوم والسوائل. ومن هنا يبدو من الضروري التأكيد على تحديد مقدار السوائل والصوديوم الواردة في النظام الغذائي، بحيث لا يزيد مقدار
стр. 703
الصوديوم عن ٠.٥-١.٥ غرام باليوم، وقد يحتاج المريض لتعاطي المدرات diuretics
توصيات عامة:
- يفضل تقديم الطعام بطريقة تحرض الشهية وتثير الاهتمام.
- يفضل تقسيم النظام الغذائي اليومي على وجبات صغيرة ومتعددة "٦-٨ وجبات يوميا".
- يفضل الاهتمام بوجبة الإفطار حيث يتوقع أن تكون شهية المريض على أحسن ما يكون.
التهاب الكبد الحاد:
مرض حاد ينتج عن العدوى بالفيروسات viral infection أو تناول الكحول أو السموم الضارة بالكبد ومن أهم أعراض هذا المرض فقدان الشهية anorexia والغثيان nausea، والقيء vomitinr، والألم في الشرسوف epigastrium, وتلون البول بلون الأصبغة الصفراوية، أما أهم العلامات فظهور اليرقان jaundice الذي يؤدي إلى تلون الجلد والملتحمة باللون الأصفر.
ويؤدي فقدان الشهية والغثيان والقيء إلى نقص كمية الغذاء الورادة مما يساهم في حدوث سوء التغذية، كما قد يصاب بنقص سكر الدم hypoglycemia لنقص استحداث الغلوكوز gluconeogenesis في الكبد ونقص مخزون الغليكوجين glycogen storage فيه الناتج عن نقص توليده. وقد يكون نقص الغلوكوز شديدا ومستمرا ومهددا لحياة المريض إذا لم يعالج بالمحاليل السكرية الوريدية، وذلك لدى ٠.١% من المصابين بالالتهاب الكبدي الخاطف fulminting hepatitis.
التغذية العلاجية:
يعطى المريض نظاما غذائيا عالي البروتين وعالي الكربوهيدرات high protein - high darbohydrate diet ويفضل تحديد كمية الدهون إلى ما يقل عن ٢٠-٥٠ غراما في اليوم بسبب عدم تحمل intolerance المرضى لها ونقص معدل امتصاصها absorption rate الناتج عن نقص كمية الأملاح الصفراوية bile salts ومن الضروري تجنب الأطعمة العسيرة الهضم والمحضرة بالقلي fried ومن الضروري تجنب الأطعمة العسيرة الهضم والمحضرة بالقلي fried ويفضل
стр. 704
التحضير بالسلق boiling أو بالشواء grill.
ومثال على النظام الغذائي لمصاب بالتهاب الكبد hepatitis "نظام غذائي عالي البروتينات عالي الكربوهيدرات محدود الدهن".
المحتوى من الطافة ١٩٠٠-٢٢٠٠ كالوري
الدهون ٢٠-٥٠ غرام
البروتين ٨٠-٩٠ غرام
الكربوهيدرات ٣٥٠-٤٠٠ غرام
الفطور - خبز أبيض ٢/ ١ رغيف
- مربى ملعقتان كبيرتان
- جبن قليل الدسم
- حليب منزوع الدسم محلى بالسكر
- شاي أو قهوة مع التحلية بالسكر
الضحى - عصير الفواكه المحلى بالسكر
الغداء -خبز أبيض ١/٢ رغيف
- رز ومكرونة مطبوخة بدون دهن صحن
- خضراوات مسلوقة صحن
- لحم أحمر "بدون دهن "أو بيض "سمك أو دجاج بدون جلد"
مشوي أو مسلوق ١٢٥ غرام
- قطعة فاكهة
العصر - شاي أو قهوة مع التحلية بالسكر
- مقبلات محلاة بدون دهن: جيلاتين، عصير
العشاء - خبز أبيض ١/٢ رغيف
- بطاطس مسلوقة ومهروسة صحن
- حبوب مسلوقة صحن
- لبن منزوع الدهن صحن
- لبن منزوع الدهن كوب
- قطعة فاكهة أو كوب عصير محلى بالسكر
- عسل نحل ملعقتان كبيرتان
стр. 705
أطعمة ضارة يفضل تجنبها:
- اللبن كامل الدسم ومنتجاته "زبد، قشدة، جبن ... ".
- حلوى أو فطاير غنية بالدهن
- لحوم غنية بالدهن
- اللحوم المعلبة وجلد الدجاج وأنواع الأسماك الغنية بالدهن
- الأطعمة المحضرة بالقلي
- صفار البيض "يسمح بتناول ٣ بيضات في الأسبوع"
- التوابل
- المكسرات ومشتقات السمسم.
تليف الكبد وتشمعه:
يتسم تشمع الكبد cirrhosis بتحول النسيج السوي فيه إلى حزم ليفية مما يقلل كمية النسيج الفعال ويعرقل الدورة الدموية ويرفع الضغط داخل الدورة البابية. ولعل أن أسباب تشمع الكبد هو الإدمان المزمن على الكحول chronic alcoholism،والتهابات الكبد المزمنة والمترقبة chronic and progressive وبعض أمراض الطفيليات parasites مثل داء البلهارسيات scistosomiasia ونقص الوارد من البروتين "كما في الكواشركور Kwashiorkor، ويق يبقى السبب غامضا idipathic. وتظهر على المريض أعراض نقص التغذية، وعادة يبقى السبب غامضا idiopathic قبل ظهور الأعراض السريرية clinicaal symptomes بسنوات، ولا يراجع المريض طبيبه إلا بعد ظهور المضاعفات complications مثل الجبن ascites ودوالي المريء esophageal varicose.
التغذية العلاجية:
يعطى نظام غذائي عالي الطاقة وعالي البروتين، وقد يصعب تنفيذ ذلك بسبب نقص الشهية "القهم" anorexia، لذا ينصح بتكملة supplimintation الغذاء بالبروتينات بإضافة ٢٠-٤٠ غراما من البروتينات المعدة بشكل مستحضرات صيدلانية أو تجارية مركزة "Lonalac أو Casilan" إلى الحليب أو الحساء. وفي كل الأحوال يجب إعطاء مجموعة الفيتامينات الذوابة في الدهون far- soluble vitamins
следующие страницы →